PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII


Psihologia sănătăţii este o disciplină relativ tânără care îşi propune ca obiective:
1.    Explicarea mecanismelor prin care sănătatea şi boala sunt codeterminate de factori biologici, psihologici, sociali şi comportamentali.
2.    Identificarea rolului factorilor psihosociali şi a stilului de viaţă în etiologia şi evoluţia unor boli somatice specifice (cardiovasculare, cancer, SIDA, etc.).
3.    Înţelegerea răspunsului cognitiv-emoţional şi atitudinal la boală.
4.    Aplicarea strategiilor de intervenţie psihologică în promovarea şi menţinerea sănătăţii şi în prevenirea îmbolnăvirilor.
5.    Asistarea psihologică a bolnavilor somatici acuţi şi cronici în vederea recuperării din starea de boală.

Scopul cursului este de a oferi studenţilor noţiuni şi tehnici de lucru relevante pentru  domeniul clinic, educaţional, comunitar şi ocupaţional în vederea promovării şi menţinerii sănătăţii, prevenirii îmbolnăvirilor şi recuperării din boală.
Programa analitică pe semestrul I:

1.    Noţiuni introductive şi concepte fundamentale în Psihologia Sănătăţii
•    definirea şi obiectivele Psihologiei Sănătăţii
•    repere istorice
•    relaţia cu alte discipline
•    sănătate, boală, stare de bine, calitatea vieţii
•    vulnerabilitate, rezistenţă, speranţă de viaţă

2.    Modele ale sănătăţii şi bolii
•    modelul biomedical, psihologic şi biopsihosocial
•    modele generale şi specifice
•    modele de sanogeneză şi patogeneză

3.    Rolul factorilor psihologici în sanogeneză
•    controlabilitate, robusteţe, sentiment de coerenţă
•    stimă de sine, autoeficacitate, optimism
•    stil atribuţional, stil cognitiv

4.    Stilul de viaţă şi sănătatea
•    definire şi relevanţă, modele
•    componente: fumat, consum de alcool, comportament alimentar, comportament sexual, alte comportamente preventive
•    cauze, prevalenţă, efecte
5.    Stresul în sănătate şi boală
•    surse şi reacţii la stres
•    relevanţa factorului individual în stres: evaluare şi coping
•    consecinţe fiziopatologice, sindromul de epuizare cronică
•    rolul de protecţie al suportului social
•    alte variabile demografice relevante în sănătate şi boală (statut socio-economic, norme culturale, sex, vârstă)

Cerinţe:
1.    Însuşirea noţiunilor teoretice şi practice din suportul de curs şi din bibliografia inclusă pe CD (subiectele examenului vor cuprinde şi întrebări din bibliografie).
2.    Redactarea a cinci analize critice (exprimarea opiniei proprii) pe baza bibliografiei indicate (de câte o pagină fiecare, vezi modelul)
3.    Realizarea sarcinilor de lucru pentru fiecare modul
4.    Redactarea unui referat teoretic pe baza unei sinteze bibliografice (10-12 pagini de computer; vezi modelul)
5.    Realizarea unui proiect de prevenţie/intervenţie (3-5 pagini de computer, vezi material seminar)

Evaluare: nota finală va fi alcătuită din:
•    4 puncte: examen final
•    1.5 puncte: redactarea referatului teoretic
•    1.5 puncte: realizarea proiectului
•    1.5 puncte: redactarea celor cinci analize critice
•    1.5 puncte: realizarea sarcinilor de modul şi trimiterea lor la timp

Precizare: Pentru ca examenul să fie promovat este necesar ca la fiecare din cele 5 domenii de notare să se obţină cel puţin 50% din punctajul maxim. În cazul în care la unul sau mai multe domenii de notare punctajul obţinut este mai mic de 50%, examenul nu este promovat. Pentru examenul de restanţă se refac doar acele sarcini de evaluare la care nu s-a obţinut cel puţin 50% din punctajul maxim.

Calendarul disciplinei: sarcinile de lucru vor fi trimise pe adresa de email a tutorilor disciplinei până cel târziu la următoarele date:

•    15 Octombrie, 2002: trimiterea sarcinilor primului modul
•    31 Octombrie, 2002: trimiterea sarcinilor celui de-al doilea modul
•    15 Noiembrie, 2002: trimiterea sarcinilor celui de-al treilea modul
•    30 Noiembrie, 2002: trimiterea sarcinilor celui de-al patrulea modul
•    15 Decembrie, 2002: trimiterea sarcinilor celui de-al cincilea modul
•    15 Ianuarie, 2003: predarea referatului (listat) la sediul Facultăţii (Republicii 37)
•    22 Ianuarie, 2003: predarea proiectului (listat) la sediul Facultăţii (Republicii 37)

Precizare: orice întârziere (şi de o zi !) este penalizată cu pierderea a 50% din punctajul respectiv. Întârzieri mai mari de 7 zile implică pierderea totală a punctajului. În acelaşi timp, prezentarea la examen este condiţionată de realizarea tuturor obligaţiilor.

Tutori: Adina Botiş şi Bogdana Bursuc

CUPRINS

Modul 1  Introducere în Psihologia Sănătăţii
1.1    Premisele apariţiei Psihologiei  Sănătăţii
1.2    Definirea Psihologiei  Sănătăţii
1.3    Obiectivele Psihologiei  Sănătăţii
1.4    Principii şi paradigme de studiu
1.5    Ramuri ale Psihologiei Sănătăţii
1.6    Pregătirea psihologului în domeniul sănătăţii
1.7    Relaţia Psihologiei  Sănătăţii cu alte discipline

Modul 2  Modele ale sănătăţii şi bolii
2.1. Conceptul de sănătate
2.2.. Conceptul de boală
2.3. Conceptul de stare de bine
2.4. Conceptul de calitatea vieţii
2.5. Modele ale sănătăţii şi bolii

Modul 3 Rolul cogniţiilor în sănătate
3.1. Rolul teoriei social-cognitive a personalităţii în psihologia sănătăţii
3.2. Autoeficacitatea
3.3. Stima de sine
3.4. Locusul de control
3.5. Robusteţea
3.6. Sentimentul de coerenţă
3.7.Optimismul

Modul 4 Rolul comportamentului în sănătate
4.1. Conceptul de stil de viaţă
4.2. Componentele stilului de viaţă
4.3. Modele şi factori care influenţează stilul de viaţă
4.4. Principii şi tipuri de prevenţie
4.5. Modele de educaţie pentru sănătate şi modificarea factorilor de risc

Modul 5  Stresul şi riscul pentru boală
5.1. Noţiuni introductive
5.2. Precursori ai teoriei stresului
5.3. Modelul fiziologic şi teoria răspunsului
5.4. Modelul cauzal şi teoria stimulilor
5.5. Modelul interacţional şi teoria tranzacţională
5.6. Modelul patogen şi teoria fiziopatologică
5.7. Factorii de stres
5.8. Evaluarea stresorilor şi procesul de coping
5.9. Răspunsul la stres
5.10 Consecinţele stresului
5.11 Suportul social

MODUL 1

Introducere în Psihologia Sănătăţii

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1.    Cauzele care au condus la dezvoltarea Psihologiei Sănătăţii.
2.    Care este domeniul de studiu al Psihologiei Sănătăţii.
3.    Care sunt modelele teoretice de studiu şi intervenţie în Psihologia Sănătăţii.
4.    Care sunt domeniile Psihologiei Sănătăţii.
5.    Caracterul multidisciplinar al Psihologiei Sănătăţii.

Cuvinte cheie: psihologia sănătăţii, morbiditate, mortalitate, psihosomatica, medicina comportamentală, promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor, sănătate publică.

1.1 Premisele apariţiei Psihologiei  Sănătăţii
Până nu de mult psihologia era interesată doar de sănătatea şi boala mentală. Doar în ultimele două decenii, sănătatea globală a devenit un subiect de interes pentru psihologie. Ce a determinat această schimbare ? Enumerăm câţiva dintre factorii majori care au condus la apariţia şi dezvoltarea unei noi ramuri psihologice:
•    Modificarea semnificativă a cauzelor mortalităţii şi morbidităţii (peste 50% din cauzele de mortalitate şi morbiditate se datorează unor factori care pot fi preveniţi, dintre care amintim: comportamente de risc, precum fumatul, consumul crescut de alcool, alimentaţie necorespunzătoare, sărăcie, mediu poluat).
•    Costul mare al tratamentelor medicale (ţările dezvoltate cheltuiesc 12-15% din produsul naţional brut pentru îngrijirile medicale).
•    Recunoaşterea limitelor modelului biomedical în explicarea şi tratarea bolilor (practic un număr foarte limitat de boli sunt astăzi vindecate de medicina clinică; este adevărat că multe dintre boli sunt mult mai bine diagnosticate şi controlate decât acum câteva decenii).
•    Procentul mare a consultaţiilor medicale (între 30-50%) care nu sunt cauzate de patologie de organ ci de simptome somatice funcţionale, cu substrat psihologic (migrene, oboseală, tahicardie, etc.).
•     Interes crescut  nu doar prevenirea îmbolnăvirilor dar şi pentru promovarea sănătăţii, a stării de bine  şi a calităţii vieţii.
•    Maturizarea ştiinţelor psiho – comportamentale şi sociale care au oferit modele şi teorii ale sănătăţii şi bolii.

1.2 Definirea Psihologiei  Sănătăţii
Psihologia Sănătăţii este o disciplină relativ tânără. Termenul a fost introdus pentru prima dată în anul 1977 de psihologul american  J. Matarazzo. Acesta definea Psihologia Sănătăţii ca ramură teoretică şi aplicativă a psihologiei, care prin sinteza şi aplicarea cunoştinţelor, datelor şi tehnicilor specifice, contribuie la: promovarea şi menţinerea sănătăţii,  identificarea factorilor psihologice cu rol în etiologia bolilor,  prevenţia şi tratarea bolilor şi disfuncţiilor şi la ameliorarea sistemului de îngrijire medicală şi a politicilor sanitare.
Psihologia Sănătăţii este considerată a fi o disciplină „hibridă”, care combină perspectiva ştiinţelor socio-umane (psihologie, sociologie, antropologie) cu cea a ştiinţelor naturale (medicină clinică, sănătate publică, imunologie). Sintetic putem defini Psihologia Sănătăţii ca fiind domeniul interdisciplinar ce aplică cunoştinţele şi tehnicile psihologice în domeniul sănătăţii şi bolii.

1.3     Obiectivele Psihologiei  Sănătăţii
•    Promovarea sănătăţii
•    Menţinerea sănătăţii
•    Educarea pentru sănătate
•    Prevenirea îmbolnăvirilor
•    Identificarea factorilor cognitivi, emoţionali, comportamentali şi sociali cu rol în etiologia şi evoluţia bolilor acute şi cronice
•    Înţelegere experienţei bolii
•    Asistarea bolnavului pentru o mai bună adaptare la boală, tratament şi proceduri medicale
•    Ameliorarea îngrijirii medicale şi al sistemului medical.

1.4     Principii şi paradigme de studiu
Principiile de studiu şi aplicative ale Psihologiei Sănătăţii:
•    Sănătatea şi boala au un determinism multiplu: biologic, psihologic şi social
•    Există interacţiuni complexe între somatic şi psihic
•    Abordare holistică (globală) a persoanei sănătoase şi/sau bolnave
•    Abordare sistemică – ecologică a stării de sănătate şi boală (persoană, grup, comunitate, societate, mediu fizic, univers).

Paradigme/perspective de studiu şi de intervenţie utilizate în Psihologia  Sănătăţii:
•    Comportamentală (rolul factorilor comportamentali în menţinerea sănătăţii sau riscului pentru îmbolnăvirii; aplicarea principiilor terapiei comportamentale în demersul aplicativ)
•    Cognitivă (rolul factorilor cognitivi în menţinerea sănătăţii sau riscului pentru îmbolnăvirii; aplicarea principiilor terapiei cognitive în demersul aplicativ)
•    Psihofiziologică (interacţiunea dintre somatic şi psihic în menţinerea sănătăţii sau riscului pentru îmbolnăvirii; aplicarea principiilor psihofiziologiei în demersul aplicativ)
•    Constructivistă (rolul factorilor sociali şi culturali în construcţia semnificaţiilor legate sănătate, boală, tratament)
•    Ecologic (relaţia dintre individ şi univers)
•    Comunitară (rolul grupului de apartenenţă)
•    Culturală (rolul diferenţelor culturale în menţinerea sănătăţii)
•    Dezvoltării (rolul etapelor de dezvoltare din ciclul vieţii)
•    Feministă (rolul genului social în vulnerabilitatea/rezistenţa la boală)

1.5. Domeniile Psihologiei Sănătăţii
•    Psihologia sănătăţii publice (preclinice)
–     prevenţia îmbolnăvirilor
–    promovare sănătăţii
–    educare pentru sănătate
•    Psihologia sănătăţii clinice
–    asistarea bolnavului acut
–    consilierea bolnavului cronic
–    pregătirea bolnavului pentru proceduri chirurgicale
–    psihocardiologie
–    psihooncologie
–    psihoneuroimunologie
–    psihoneuroendocrinologie

1.6. Pregătirea psihologului în domeniul sănătăţii
I. Cunoştinţe teoretice fundamentale:
I.1.  de psihologia sănătăţii şi alte ramuri ale psihologiei (ex. socială, clinică, psihoterapie, etc.);
I.2. din alte discipline (ex. medicină preventivă, medicină comunitară, sănătate publică, sociologie, antropologie).
II. Abilităţi fundamentale pentru:
II.1 munca preclinică şi clinică:
–    comunicare
–    evaluare
–    diagnosticare
–    proiectare de programe populaţionale de intervenţie
–    implementarea programelor populaţionale de intervenţie
–    consiliere şi psihoterapie
–    intervenţii individuale şi de grup
II.2.  munca de cercetare
II.3. activităţi de instruire, antrenare şi supervizare
II.4. activităţi de management

1.7.    Relaţia Psihologiei  Sănătăţii cu alte discipline
Psihologia sănătăţii fiind un domeniu interdisciplinar utilizează şi pune la dispoziţie cunoştinţe şi tehnici din/pentru mai multe ramuri ale psihologiei. Totodată, datorită caracterului relativ nou al disciplinei, mai persistă confuzii în diverşi termeni relaţionaţi.
•    Psihologia socială – nu de puţine ori psihologia sănătăţii este considerată o ramură aplicativă a psihologiei sociale, în domeniul sănătăţii şi bolii.
•    Psihologia clinică – diferenţa între cele două discipline constă în faptul că psihologia clinică vizează mai ales tulburările emoţionale şi boala mentală, în timp ce psihologia sănătăţii se focalizează pe starea globală de sănătate, rolul factorilor psiho-sociali în etiologia bolii somatice (boală cardio-vasculară, cancer, SIDA), reacţia, adaptarea şi recuperarea din boala somatică acută (ex. infarct miocardic) sau cronică (ex. colon iritabil). Conceptele şi teoriile dezvoltate de psihologia clinică (teoriile anxietăţii, depresiei, tulburărilor de personalitate, diagnosticul clinic) sunt deosebit de relevante pentru psihologia sănătăţii.
•    Psihoterapia  şi Consilierea oferă psihologiei sănătăţii cunoştinţe şi tehnice de lucru cu pacienţii, cum sunt cele privitoare la relaţionarea psiholog- pacient, modalităţi de modificare a cogniţiilor nerealiste, a stării emoţionale negative sau ale comportamentelor deficitare.
•    Psihologie medicală este un termen care acoperea până acum trei decenii o bună parte din domeniul psihologiei sănătăţii. Termenul este tot mai puţin utilizat în ultimii ani datorită caracterului său restrictiv. Psihologia medicală se focaliza preponderent pe relaţia medic – pacient şi pe adaptarea bolnavului la mediul spitalicesc şi starea de boală.
•    Psihosomatica conturează un domeniu interdisciplinar, situat la graniţa dintre medicina clinică şi psihologie care a făcut carieră până în anii 60. Datorită faptului că modelele sale explicative şi tehnicile de intervenţie se bazau preponderent pe paradigma psihanalitică, astăzi termenul este tot mai puţin utilizat. Termenii de medicină comportamentală, psihologia sănătăţii sau cel de consultaţie de  legătură (consultation liason) au luat în mare măsură locul celui de psihosomatică.
•    Medicină comportamentală este un termen care de multe ori este considerat sinonim cu cel de psihologia sănătăţii. De cele mai multe ori, preferinţa pentru un termen sau altul este determinată de domeniul din care provin specialiştii care îl utilizează, psihologie sau medicină. Totuşi, considerăm utilă precizarea unor diferenţe. Scopului primordial al medicinei comportamentale este integrarea ştiinţelor comportamentale cu cele medicale; de asemenea, medicina comportamentală acordă prioritate  utilizării tehnicilor comportamentale în medicina clinică faţă de prevenţia îmbolnăvirilor şi promovarea sănătăţii. În psihologia sănătăţii ierarhia obiectivelor este uşor diferită; aşa cum am arătat, obiectivul primordial este promovarea sănătăţii şi prevenirea îmbolnăvirilor;  asistarea persoanei în stare de boală este un obiectiv ce decurge din cel enunţat anterior.
Sumar: Modulul discută premisele care au stat la baza apariţiei şi dezvoltării psihologiei sănătăţii, obiectivele şi  domeniile sale de activitate. Sunt prezentate principalele paradigme de studiu şi intervenţie, de la cele cognitive şi comportamentale la paradigmele feministe, constructiviste, culturale şi comunitare. Sunt puse în discuţie tipurile de cunoştinţe şi abilităţi pe care un psiholog care activează în domeniu trebuie să le posede. Se face distincţia dintre diverşi termeni şi discipline cu obiective relativ asemănătoare cu cele ale psihologiei sănătăţii, cum sunt psihologia medicală, psihosomatica, medicina comportamentală, psihologia clinică, consilierea şi psihoterapia.

Exerciţii şi aplicaţii

1.    O clinică de cardiologie îşi propune să angajeze un psiholog, iar dumneavoastră participaţi la concursul pentru ocuparea postului respectiv. Motivaţi angajatorului utilitatea, într-o asemenea clinică, a unui psiholog specializat în domeniul psihologiei sănătăţii, specificând principalele.
2.    Argumentaţi rolul cercetării în munca psihologului care lucrează în domeniul psihologiei sănătăţii.
3.    Discutaţi principiul: “Există interacţiuni complexe între somatic şi psihic”
4.    Pe baza informaţiilor obţinute în cadrul acestui modul, de ce consideraţi că psihologia clinică  a fost menţionată ca disciplină care condiţionează performanţele în cadrul acestei discipline?

Adrese pagini internet pe domeniu:

http://www.health-psych.org
http://www.dal.ca
http://www.hp-add.com
http://www.healthresearch.as.ua.edu
http://www.userpage.fu-berlin.de/~health/welcome.html
http://www.psychwatch.com/healthpsych_page.htm
http://www.dayanicenter.org/healthpsy.htm

http://healthweb.org/

http://www.cop.es/English/docs/definition.htm
http://www.cop.es/English/docs/brief.htm
http://www.human-nature.com/odmh/
http://www.wadsworth.com/health_d/
http://www.mental-health-matters.com/articles/index.php

http://members.aol.com/avpsyrich/reasons.htm#health

http://www.arts.cqu.edu.au/~wang/htm/psych/health.html

MODUL II

Modele ale sănătăţii şi bolii

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1.    Dimensiunile, componentele şi gradele procesului de sănătate
2.    Factorii care determină starea de sănătate şi boală
3.    Dimensiunile stării de bine şi a calităţii vieţii
4.    Relaţia dintre sănătate şi boală
5.    Modele explicative şi aplicative ale stării de sănătate şi boală

Cuvinte cheie: sănătate, boală, stare de bine, calitatea vieţii, model biomedical, model biopsihosocial.

2.1. Conceptul de sănătate

O caracteristică esenţială a psihologiei sănătăţii este, aşa cum arată şi numele disciplinei, focalizarea pe sănătate. Psihologia sănătăţii se numără printre primele discipline care propune comutarea atenţiei de la boală către sănătate. Astăzi se cunoaşte mai mult despre cauzele bolii decât despre factorii care contribuie la menţinerea sănătăţii. Reconceptualizarea noţiunii de sănătate şi boală prin prisma noilor abordări reprezintă după unii autori a doua “revoluţie medicală” (Yanovitz, 1992). Sănătatea nu mai este privită doar ca absenţă a bolii ci ca:
•    stare complexă şi multidimensională
•    stare relativă şi variabilă
•    stare procesual-dinamică
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) definişte sănătatea ca  “integritate anatomică şi funcţională,  capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic şi social, capacitate de protecţie împotriva îmbolnăvirilor şi morţii premature, comfort fizic, psihic, social şi spiritual,  ca stare de bine”.
Sănătatea nu este o stare pe care o ai în întregime sau o pierzi în întregime. Starea de sănătate completă este aproape la fel de iluzorie ca şi cea a fericirii. Complexitatea stării de sănătate este dată de dimensiunile, componentele şi gradele diferite pe care le presupune:
I. Dimensiunile sănătăţii:
•    biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică);
•    psihologică (cognitivă, emoţională, comportamentală);
•    socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);
•    spirituală (valori, religie, experienţe non-cotidiene)

II. Componentele sănătăţii :
•    absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii
•    rezistenţă fizică şi fiziologică
•    atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe scopul şi semnificaţia vieţii)
•    asumarea controlului propriei vieţii
•    acceptarea de sine
•    relaţionare socială pozitivă
•    stare subiectivă de bine

III. Grade ale sănătăţii:
•    sănătate optimă
•    sănătate
•    sănătate aparentă
•    sănătate precară
•    sănătate foarte precară
Aşa cum reise din definiţia OMS, modelul de abordare a sănătaţii este unul holistic, ecologic, care are în vedere atât dimensiunile sale multiple cât şi determinismul complex. Factorii care influenţează starea de sănătate pot fi grupaţi în patru mari categori:
•    factori de mediu (apă, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)
•    stilul de viaţă (comportament alimentar, sexual, abuz de substanţe, stare emoţională)
•    organizarea sistemului de îngrijire medicală şi politicile sanitare
•    factori biologici

2.2. Conceptul de boală

Boala, ca şi sănătatea, este definită în mai multe moduri, în funcţie de perspectiva din care este privită:
•    formă particulară de existenţă a materiei vii
•    abatere de la normă
•    consecinţă a unor agenţi patogeni sau traumatici
•    semne, simptome, disfuncţii
•    manifestarea eşecului în adaptare

Graniţa dintre starea de sănătate şi cea de boală nu este atât de distinctă precum s-ar crede. Sarafino descrie procesul sănătate-boală ca şi un continuum, în care la un pol se situează sănătate optimă, respectiv starea de bine iar la celălat dizabilitatea creată de boală, respectiv uneori moartea prematură (figura 2.1).

Moartea                                                                        Stare de
prematură                                              bine

D5        D4          D3          D2          D1         C1          C2         C3          C4         C5

Figura 2.1.  Relaţia de continuum sănătate-boală

Agendă:

D1 = disatisfacţie    C1 = conştientizare
D2 = distres    C2 = cunoştinţe
D3 = disfuncţii    C3 = convingeri
D4 = disease/boala    C4 = comportament
D5 = dizabilitate    C5 = sănătate optimă
D6 = death/moarte    C6 = calitatea vieţii

2.3. Conceptul de stare de bine

În ultimii ani se pune un accent tot mai mare pe aspectele calitative ale stării de sănătate. Prin acestea nu se diminuează rolul integrităţii somatice şi fiziologice a organismului dar se doreşte sublinierea faptului că sănătatea înseamnă mai mult decât atât. În acest context două concepte devin relevante, şi anume : starea de bine şi calitatea vieţii.

Starea de bine presupune :
•    Acceptare de sine
•    Relaţii pozitive cu ceilalţi
•    Autonomie
•    Control asupra propriei vieţi
•    Sens şi scop în viaţă
•    Dezvoltare personală

2.4. Conceptul de calitatea vieţii

Noţiunea de calitatea vieţii este complexă şi multidimensională. Calitatea vieţii poate fi evaluată în diverse domenii, şi anume :
•    Ecologic
•    Economic
•    Cultural
•    Fizic
•    Social
•    Psihic

Dimensiunile calităţii vieţii relevante pentru starea de sănătate sau boală sunt :
•    fizică (mobilitate, îngrijire personală, controlul reflexelor, absenţa durerii, vitalitate, energie)
•    psihică ( reacţii emoţionale, funcţionare cognitivă)
•    socială (relaţii interpersonale, comunicare, roluri)
•    comportamentală (somn, alimentatiei, recreere, hobiuri)
•    economică (financiar)
•    independentă (sexualitate)

Interelaţionarea complexă dintre sănătate, boală, stare de bine şi calitatea vieţii este redată în figura 2.2.

2.5. Modele ale sănătăţii şi bolii

Noua morbiditate a secolului XX solicită o paradigmă complexă de explicare, abordare şi tratare a bolilor, direcţionată mai ales asupra prevenţiei lor prin intermediul identificării şi modificării factorilor de risc. Stadiul actual al datelor dovedeşte că modelul tradiţional,  bio-medical de explicare şi abordare a bolilor cronice este restrictiv şi unilateral, neluând în considerare variabilele nonbiologice. Noua paradigmă, cea biopsihosocială incorporează atât achiziţiile medicinei biologice, cât şi variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale şi ecologice ca factori importanţi în etiologia şi evoluţia bolilor (Matarazzo, 1980). Cele două modele diferă în funcţie de modul cum răspund teoretic dar mai ales practic la întrebările de mai jos:
•    Cine cauzează bolile?
•    Cine este responsabil pentru boli?
•    Ce afectează boala?
•    Cum trebuie tratată boala?
•    Cine este responsabil pentru tratament?
•    Care este relaţia dintre soma şi psihic?
•    Care este relaţia dintre sănătate şi boală?
•    Care este rolul psihologiei în sănătate şi boală?

Prin răspunsurile pe care le oferă în practicile medicale, modelul bomedical este un model reducţionist (ia în considerare doar factorii biologici), şi un cauzal de tip liniar(bacil – boală), încorporează dualismul cartezian (departajează somaticul de psihic), pune accentul pe starea de boală, ignoră sănătatea, respectiv prevenţia bolilor, se focalizează pe organul bolnav făcând abstracţie de persoană, medicul este responsabil de tratarea bolii .
Modelul biopsihosocial s-a dezvoltat ca reacţie la cel biomedical şi are următoarele caracteristici:
•    Boala are o cauzalitate multifactorială
•    Psihicul nu poate fi separat de fizic şi invers
•    Subliniază atât sănătatea cât şi boala
•    Pune accent nu doar pe tratament dar şi pe prevenţie
•    Suferinţa organului induce suferinţă persoanei
•    Responsabili de prevenţia bolilor, tratament şi recuperare nu este doar personalul medical, ci şi societatea şi persoana în cauză.

Sumar: Modulul prezintă dimensiunile, componentele şi gradele procesului de sănătate, argumentând de ce sănătatea nu se reduce la absenţa bolii. Boala este descrisă în relaţie de continuum cu sănătatea. Starea de bine, cu dimensiunile sale : acceptare de sine, relaţii interpersonale pozitive, autonomie, control, sens şi scop şi dezvoltare personală este o componentă fundamentală a stării de sănătate. Calitatea vieţii, din punct vedere fizic, psihic, social, comportamental şi economic este afectată negativ în condiţii de boală şi tratament. Sunt descrise şi aduse argumente pro şi contra modelelor biomedicale şi biopsihosociale explicative ale sănătăţii şi bolii.

Exerciţii şi aplicaţii

1.  Ilustraţi printr-un exemplu, cele patru componente ale sănătăţii
1.    Descrieţi pe scurt comportamentul unui medic care îşi abordează pacienţii exclusiv din perspectiva modelului biomedical
2.    Explicaţi includerea acceptării de sine între dimensiunile sănătăţii
3.    Prezentaţi unui prieten care doreşte să renunţe la fumat relaţia:  conştientizare – cunoştinţe – convingeri – comportament –sănătate optimă – calitatea vieţii.

Adrese pagini internet pe domeniu:
http://www.healthlibrary.com/reading/primer/biomedic.htm http://www.muhealth.org/~arthritis/biopsy.html/
http://www.critpsynet.freeuk.com/Pilgrim.htm

http://.derby.ac.uk/~heather/Intro/Health.htm

http://human-nature.com/free-associations/engel1.htm

http://www.psyc.abdn.ac.uk/homedir/steunisse/health1%202002%20lect.ppt

MODUL 3

Rolul cogniţiilor în sănătate

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1.    Rolul convingerilor despre sine, lume şi viitor în sanogeneză şi patogeneză
2.    Ce este autoeficacitatea percepută şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
3.    Ce este stima de sine şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
4.    Ce este controlul perceput şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
5.    Ce este robusteţea şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
6.    Ce este sentimentul de coerenţă şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
7.    Ce este optimismul şi cum influenţează menţinerea sănătăţii.

Cuvinte cheie: sanogeneză, patogeneză, stimă de sine, autoeficacitate, control, robusteţe, sentiment de coerenţă, optimism.

3.1 Rolul teoriei social-cognitive a personalităţii în psihologia sănătăţii
În încercarea de a depăşi controversele privind rolul factorilor interni sau externi în înţelegerea personalităţii, teoria social-cognitivă sugerează că personalitatea este întotdeauna un produs al interacţiunii dintre organism şi mediu. Teoria social-cognitivă furnizează cadrul necesar pentru studierea relevanţei personalităţii în contextul vulnerabilităţii şi rezistenţei la stres şi boală.
Teoria social-cognitivă rejectează taxonomii şi evaluări globale ale personalităţii tipice teoriei trăsăturilor şi încearcă să ofere informaţii explicative despre mecanismele psihologice ce pot determina comportamentul uman. Variabilele personale sunt derivate din înţelegerea mecanismelor şi proceselor cognitive care influenţează funcţionarea individului în toate aspectele sale: motivaţional, emoţional, comportamental.
Conform teoriei social-cognitive comportamentul manifest rezultă din interacţiunea mecanismelor psihologice cu factorii de mediu, deci comportamentul este în mare măsură discriminativ şi dependent de context. Aceasta nu înseamnă negarea consistenţei personalităţii şi a diferenţelor individuale de către teoria social-cognitivă. Stabilitatea personalităţii trebuie căutată la nivelul mecanismelor psihologice şi ale evenimentelor care le activează iar specificitatea şi discriminarea la nivelul comportamentului manifest. Diferite comportamente pot să exprime acelaşi mecanism. Opoziţia dintre consistenţa personalităţii în situaţii diverse de viaţă, susţinută de modelul trăsăturilor şi specificitatea comportamentului, susţinută de modelul situaţionist dispare prin paradigma teoriei social-cognitive. Variabilele personale sunt conceptualizate atât ca produs (al învăţării cognitiv-sociale) cât şi ca proces (structuri care funcţionează “aici şi acum”). Adoptând acest punct de vedere, se recunoaşte şi se subliniază flexibilitatea adaptării şi răspunsului uman. Prin studierea modului în care persoana selectează, evocă, structurează cognitiv informaţia despre lume se crează un cadru valid de înţelegere a interacţiunii persoană-mediu. Contextele şi situaţiile specifice nu pot afecta comportamentul decât prin intermediul mecanismelor cognitive. Omul este văzut mai mult ca o fiinţă proactivă decât ca un organism reactiv la mediu. Premisa centrală a teoriei social-cognitive este că omul îşi reglează comportamentul pe baza expectanţelor, a planificării şi predicţiei, a anticipării situaţiilor şi consecinţelor acţiunilor întreprinse.
Rotter (1966) şi Bandura (1986) se numără printe primii autori care au subliniat rolul învăţării sociale în dezvoltarea graduală şi sistematică a personalităţii. Autorii subliniază că facultatea de a gândi este la om un proces modelat social, că ideile sunt internalizări ale practicilor sociale. Cogniţiile trebuie văzute nu numai ca proces ci şi ca produs al factorilor sociali cum sunt rolul, poziţia, identitatea socială, comparaţiile cu indivizii din grupul de referinţă. Se propune propune termenul de “sociocogniţie” pentru a descrie aceste influenţe. Un termen relaţionat cu cel de sociocogniţie este cel de “reprezentare socială” propus de Moscovici (1986). Reprezentările sociale sunt definite ca imagini mentale prin care oamenii fac atribuţii şi explicaţii cauzale; sunt sociale deoarece îşi au originea în interacţiunea şi comunicarea umană, facilitând comunicarea indivizilor care aparţin aceloraşi grupuri sociale, totodată furnizând şi un mijloc de a distinge diversele grupuri sociale. Deseori se utilizează şi alţi termeni, precum convingeri, reprezentări mentale, scheme mentale sau cogniţie.
Teoria social-cognitivă a personalităţii plasează pe scara intereselor sale pe primul loc cogniţiile referitoare la sine, lume şi viitor. Ele sunt cele care se interpun şi mediază relaţia dintre stocul de cunoştiinţe şi acţiune. Capacitatea de a produce şi stoca reprezentări despre sine şi lume are importante consecinţe nu numai asupra învăţării ci şi asupra proceselor motivaţionale prin includerea perspectivei viitorului. Reprezentările despre sine în acţiuni viitoare pot să ajute sau să inhibe persoana în comportamentele sale. Pe această constatare se bazează diversele forme de terapie prin imagerie. De exemplu, în desensibilizarea sistematică clienţii anxioşi sunt puşi să îşi imagineze reuşite graduale în confruntarea cu situaţia anxiogenă.
Aşa cum am arătat mai sus, oamenii nu numai că reacţionează la mediu, dar mai ales acţionează asupra lui luând în considerare semnificaţiile şi consecinţele evenimentelor. Oamenii au o nevoie fundamentală de semnificaţii. Kreitler şi Kreitler (1992) propun teoria orientării cognitive a personalităţii în care elementul major este acordarea de semnificaţii. Aceasta nu se produce ca un proces cognitiv raţional şi voluntar în care se cântăresc beneficiile şi pierderile ci ca un proces dinamic în care convingerile şi motivaţiile orientează semnificaţia şi deci declanşarea comportamentul. Atribuirea de semnificaţii implică procesări ale informaţiei despre stimul. Aceasta nu înseamnă că procesarea se realizează întotdeauna cu acurateţe. Discriminarea şi integrarea informaţiei poate fi impietată de diverşi factori, cum sunt presiunea timpului, aşteptări prea mari sau nevoi prea stringente. Prin procesări informaţionale de tip subiectiv se ajunge de la stimuli obiectivi la “constructe personale”, termen preluat de la Kelly, prin care lumea este percepută. Un astfel de construct personal este conceptul de sine (self-schema, self concept). Conceptul de sine lansat de teoria social-cognitivă a stârnit un real interes în rândul cercetătorilor de diverse orientări teoretice.
Psihologia social-cognitivă admite că funcţionarea persoanei în lume implică, pe lângă reprezentări cognitive, procese motivaţionale, comportamente sociale învăţate şi mecanisme fiziologice şi biochimice. Aceşti factori contribuie, alături de cei situaţionali şi de procesele cognitive şi motivaţionale, la un anumit tip de interacţiune individ-mediu. Factorii constituţionali pot intensifica răspunsul fiziologic şi emoţiile negative rezultate din perceperea stimulului ca ostil sau ameninţător, după cum pot influenţa şi procesele cognitive de evaluare. Paradigma social-cognitivă integrează tipurile de interacţiune genotip-mediu descrise de Plomin.
Prezentăm în continuare principalele dimensiuni cognitive ale personalităţii studiate în psihologia sănătăţii.

3.2. Autoeficacitatea
În teoria social-cognitivă a personalităţii, autoeficacitatea percepută reprezintă o variabilă centrală în mecanismele de autoreglare a organismului la cerinţele mediului. Conceptul de autoeficacitate (AE), propus de Bandura (1982) reprezintă un construct relevant pentru înţelegerea factorilor protectori la stres şi boală.
Conform definiţiei lui Bandura, autoeficacitatea se referă la “convingerea unei persoane în capacităţile sale de a-şi mobiliza resursele cognitive şi motivaţionale necesare pentru îndeplinirea cu succes a sarcinilor date” (1988, p. 1). AE percepută mai poate fi definită ca o anticipare a rezultatelor pozitive în acţiunile întreprinse datorită cunoştinţelor şi abilităţilor posedate. Percepţia propriei competenţe modifică şi percepţia eşecului sau a performanţei reduse; în aceste cazuri, insuccesul tinde să fie atribuit efortului redus investit în sarcină şi în mai mică măsură lipsei competenţei necesare îndeplinirii sarcinii. Altfel spus, autoeficacitatea crescută se asociază cu atribuţii autoprotectoare ale eşecului sau succesului.
AE ca proces cognitiv generează opţiuni, motivaţii, emoţii, idei şi comportamente. Persoana nu numai că îşi evaluează abilităţile în lumina succeselor sau eşecurilor trecute, dar şi optează pentru anumite sarcini, îşi dozează efortul, îşi monitorizează progresele în funcţie de experienţa anterioară. Aşa cum Bandura sugerează, evaluările optimiste ale autoeficacităţii pot fi considerate un imbold suplimentar pentru intenţiile de acţiune şi pentru persistenţa în depăşirea obstacolelor. Cu cât AE este mai accentuată cu atât nivelul de aspiraţie vizând atingerea scopurilor propuse este mai înalt.
Convingerile despre AE afectează şi procesele gândirii şi atenţionale în direcţia potenţării sau reducerii eficienţei lor. Persoanele cu AE percepută îşi focalizează atenţia înspre analiza şi găsirea de soluţii la problemele cu care se confruntă. Cei ce au îndoieli asupra AE îşi îndreaptă atenţia spre propria persoană, fiind preocupate de inabilitatea lor de a face faţă situaţiei; aceste gânduri intruzive interferează cu folosirea eficientă a potenţialului intelectual, recanalizându-l de la cerinţele sarcinii la teama de insucces.
Anticiparea succesului sau eşecului declanşează emoţii pozitive sau negative, care la rândul lor vor influenţa cogniţiile şi calitatea acţiunii întreprinse. Anxietatea este indusă de cele mai multe ori nu de stimulul sau situaţia în sine ci de perceperea ineficienţei resurselor de coping. Cercetările au demonstrat că cei ce au convingerea că nu pot face faţă situaţiei experienţează un nivel înalt de distres (Barlow, 1991). Percepţia copingului deficitar poate fi acompaniată şi de percepţia inabilităţii de a controla anxietatea. Putem afirma că este vorba de o reacţie de “frică la frică” care poate culmina cu atacul de panică.
Dacă percepţia propriei ineficacităţi în relaţie cu situaţiile ameninţătoare duce la anxietate, percepţia inabilităţii de a atinge scopurile propuse duce la depresie (Pervin, 1993). Considerăm că percepţia ineficacităţii personale este doar o componentă a depresiei. Alte cauze ale reacţiei de tip depresiv rezidă în tendinţa acestor persoane de a-şi impune standarde înalte, scopuri stringente, dublate de un autocriticism excesiv.
Persoanele care se consideră pe sine ineficace tind să îşi limiteze comportamentele de iniţiere şi implicare în sarcini; dificultăţile sarcinii sunt apreciate ca insurmontabile. În contrast cu acestea, persoanele confidente în competenţa lor vor căuta căi diferite de a exercita control asupra mediului şi de a obţine performanţele dorite. Relaţia semnificativă dintre cele două variabile (eficacitate şi comportament) este ilustrată de cercetările care demonstrează că terapia focalizată spre creşterea AE ajută persoanele fobice să-şi depăşească frica şi să adopte comportamente adecvate (Bandura, 1982). AE s-a dovedit a corela semnificativ şi cu succesul renunţării la fumat sau cu toleranţa durerii fizice (Karoly, 1993).
Foarte recent interesul lui Bandura şi a colaboratorilor săi s-a îndreptat spre investigarea relaţiei dintre AE şi funcţionarea sistemului imun. Astăzi există dovezi certe că stresul excesiv deteriorează capacitatea de apărare a organismului (Glaser şi Kielcolt-Glaser, 1994). Cercetările lui Bandura şi colab. (O’Leary, Bandura, Brown, 1990) demonstrează că AE percepută are un important rol de “tampon” între stres şi impactul lui asupra sistemului imun. Creşterea nivelului celulelor T (cunoscute ca având rol în distrugerea celulelor canceroase şi a viruşilor) a fost demonstrată pe subiecţii cu fobie de şerpi implicaţi în antrenamentul de dobândire a sentimentului de AE (O’Leary, 1990 b). Percepţia ineficacităţii proprii în controlul stresorilor activează de asemenea şi sistemul endogen opioid care s-a dovedit a fi un mediator al competenţei sistemului imun (Bandura, Cioffi şi Taylor, 1988).
Evaluarea acurată sau nu a AE se bazează, conform teoriei lui Bandura (1986) pe patru surse majore de informaţii:
•    performanţele anterioare;
•    experienţa dobândită prin învăţarea vicariantă;
•    persuasiunea verbală şi
•    starea fiziologică din momentul anticipării şi desfăşurării sarcinii.
Bandura sugerează existenţa şi a altor surse pentru conturarea convingerii de AE. Aşa este grupul de apartenenţă, clasa socială; percepţia colectivă a AE influenţează într-o oarecare măsură AE individuală.
Nu fără de critici, considerăm conceptul de AE ca fiind unul major în categoria convingerilor despre sine cu rol în menţinerea sănătăţii.

3.3. Stima de sine
Stima de sine (SS) este o componentă a schemei cognitive referitoare la sine şi este definită în multiple moduri. Unii autori văd SS ca reprezentând o evaluare globală a propriei persoane (Rosenberg, 1965); alţi cercetători sugerează că SS este determinată de combinaţia dintre evaluarea propriei valori şi abilităţile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. În opinia noastră stima de sine încorporează ambele aspecte; fiind o atitudine care descrie gradul în care persoana are tendinţa de a se autoevalua pozitiv şi de a respinge atributele negative, stima de sine are atât componente cognitive cât şi afective (ca de altfel toate atitudinile). Stima de sine nu decurge din procesări informaţionale “la rece” despre sine. Omul nu poate gândi despre sine detaşat, neimplicat afectiv. El se simte bine sau rău în funcţie de termenii favorabili sau negativi prin care se judecă pe sine.
SS este considerat a fi un concept-cheie în diverse discipline ale psihologiei: socială, clinică, a sănătăţii, a personalităţii, a dezvoltării. Ideea că oamenii au o nevoie fundamentală de stimă de sine nu este nouă în psihologie. Acum un secol Wiliam Janes (1890) nota: “stima de sine este o dotare elementară a condiţiei umane”. Alţi autori apreciau că stima de sine este un factor de protecţie împotriva angoasei existenţiale, atunci când omul este confruntat cu propria fragilitate şi cu condiţia sa de muritor.
Dispoziţia de a se autoevalua este învăţată în procesul socializării când persoana devine conştientă de valoarea proprie prin raportările la ceilalţi. Caracteristicile cogniţiilor şi sentimentelor despre sine sunt un rezultat al experienţelor anterioare în care succesul sau eşecul îndeplinirii scopurilor şi sarcinilor propuse au un rol determinant. Cogniţiile şi sentimentele despre sine stimulează persoana să se comporte în maniera în care îi permite să îşi întărească imaginea de sine. De aceea SS este conceptualizată ca o caracteristică cognitivă de autoprotecţie şi autoîntărire (Kaplan, 1996).
Persoanele cu tendinţe de autoevaluare negativă, datorită anticipării eşecului, tind să experienţeze afecte negative de genul depresiei, anxietăţii, mâniei. SS este considerată a fi o caracteristică esenţială în sănătatea mentală. Este dificil însă de identificat dacă stima de sine este un predictor sau un indicator al sănătăţii mentale şi stării de bine. Aron Beck relevă rolul major al SS scăzute asociată cu evenimente de viaţă negative în declanşarea şi menţinerea depresiei. Deşi confirmată asocierea stimei de sine scăzute cu depresia, natura relaţiei este controversată. Există teorii care explică depresia prin prezenţa SS redusă ca trăsătură generală, relativ stabilă. Alţi autori conceptualizează SS ca o consecinţă a activării diferenţiate: persoanele cu SS crescută sunt activate de afecte pozitive iar persoanele cu SS redusă de afectele negative. Al treilea punct de vedere, de origine psihanalitică, consideră sursele sentimentului de autoevaluare şi autoapreciere ca fiind externe, în sentimentele de iubire şi aprobare furnizate de ceilalţi.
Dacă depresia este o expresie a cogniţiilor negative despre sine, în acelaşi timp poate fi considerată şi un mecanism defensiv pentru contracararea acelor cogniţii negative. Adoptarea unei imagini de sine negative oferă persoanei posibilitatea de a se elibera de încercări viitoare de a acţiona în direcţia menţinerii stimei de sine. Cu alte cuvinte, convingerile negative referitoare la sine previn dezamăgiri viitoare şi minimalizează impactul eşecurilor. Stima de sine crescută se asociază cu expectanţe pentru succes, cu optimism privind performanţele viitoare, cu lupta pentru atingerea scopului şi persistenţa în depăşirea obstacolelor.
SS este interpretată ca o variabilă individuală relevantă în procesul stresului şi bolii. Se asumă că SS influenţează evaluarea stimulilor, a resurselor de coping şi moderează efectele confruntării cu circumstanţele stresante.

3.4. Locus de control
Conceptul de locus de control (LOC) este introdus de Rotter (1966). Autorul argumentează că atitudinile şi convingerile privind relaţia cauzală dintre comportament şi efect se conturează ca o caracteristică de personalitate globală şi relativ stabilă. Conceptul îşi are originea în teoria învăţării sociale şi defineşte modul în care o persoană îşi explică succesul sau eşecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile.
•    Locusul de control intern implică convingerea că puterea şi controlul personal pot influenţa evenimentele, că succesele proprii se datorează aptitudinilor şi muncii depuse.
•    Locusul de control extern se referă la convingerea că puterea personală are un efect minim asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, şansă sau puterea altora.
Rotter relaţionează conceptul de LOC cu alte variabile din psihologia personalităţii cum sunt: alienarea, competenţa, autonomia, nevoia de succes, atribuirea ş.a.
Diferenţele individuale în control se manifestă la trei nivele distincte:
(a)    cognitiv, convingerea privind posibilitatea de a exercita control asupra evenimentelor;
(b)    preferinţa şi nevoia controlului; şi
(c)    comportamental – efortul depus pentru a obţine controlul.
Rotter (1975) consideră că dezvoltarea unei tendinţe interne sau externe a LOC depinde de situaţiile obiective şi de tipul de cultură şi societate. Pentru dezvoltarea internalităţii, situaţiile obiective cu un nivel minim de libertate şi opţiuni sunt o condiţie sine qua non. Când un cadru social interpersonal este controlat de o putere ostilă sau arbitrară, ca în cazul societăţilor dictatoriale, persoanele vor avea tendinţa să-şi interiorizeze convingerea controlului extern. În acest sens există o strânsă relaţie între LOC şi conceptul lui Seligman (1975) de neajutorare învăţată.
Studii interculturale confirmă diferenţele în LOC între societăţile tradiţionale (musulmane sau hindu) şi cele occidentale. Societatea tradiţională nu numai că nu sprijină prin normele şi valorile sale internalitatea, dar uneori chiar o reprimă sau blamează. Societatea vestică valorizează controlul intern iar persoanele din aşa numita categorie “self-made man” se bucură de apreciere din partea semenilor şi a instituţiilor sociale. Diferenţe în LOC s-au constatat şi în grupuri etnice diferite în cadrul aceleaşi societăţi, dar cu statut socio-economic diferenţiat. Astfel copiii evrei din Israel au dovedit internalitate mai accentuată decât cei arabi din aceaşi ţară; copiii chinezi din SUA s-au dovedit mai externi decât cei americani, la fel ca şi copii negri din Africa de Sud faţă de cei albi. Formarea internalităţii la copii se asociază şi cu atitudini parentale consecvente, clare şi lipsite de confuzie, educativ-constructive, ce acordă încredere, autonomie şi întăriri pozitive. Deşi internalitatea nu este o expresie a unor capacităţi intelectuale superior dezvoltate, ea are un rol motivaţional pozitiv pentru acţiune şi performanţă.
În prezent există conceptualizări diferite a LOC. Rotter descrie LOC ca o trăsătură unidimensională, privind controlul personal asupra unei arii largi de domenii ale vieţii. Alte studii, utilizând analiza factorială interpretează LOC ca fiind o trăsătură bidimensională: o dimensiune referindu-se la controlul asupra scopurilor şi succeselor personale, iar a doua – la controlul asupra sistemului socio-economic şi politic. Studii recente susţin modelul bidimensional, făcând totodată distincţia între controlul în situaţii specifice şi controlul generalizat. Totodată, se arată că oamenii tind să adopte, o dată cu înaintarea în vârstă sau prin confruntarea cu anumite experienţe negative de viaţă (ex. şomajul), o orientare predominant externă. Există opinii care interpretează LOC ca un continuum, aceiaşi persoană putând manifesta orientare externă sau internă în funcţie de situaţie sau de rolul profesional.
Cercetări experimentale subliniază importanţa includerii LOC în studiul stresului, sugerându-se rolul de factor protector al LOC intern. Mecanismul ipotetic prin care LOC extern devine o formă maladaptativă în condiţiile de stres se referă la modificările de la nivel biologic, subiectiv şi comportamental pe care perceperea incapacităţii de control le poate induce. Se apreciază că persoana cu orientare internă este:
(a) receptivă la informaţiile utile furnizate de mediu;
(b) preocupată de aptitudinile sale în succes şi eşec;
(c) rezistentă la încercările externe de a fi influenţat şi
(d) va lua iniţiativa în a-şi îmbunătăţi condiţiile de mediu.

Prin aceste caracteristici devine o persoană rezistentă la stres. Există cercetători care consideră că în anumite circumstanţe un nivel înalt de internalitate devine contraproductivşi că doar o internalitate moderată determină ajustări eficiente la stres. Antonovski (1991) interpretează contradicţiile rezultatelor privind efectul LOC în stres prin distincţia pe care o consideră necesară între tipurile de LOC. Externalitatea poate fi defensivă (când persoana atribuie eşecul factorilor externi, protejându-se astfel pe sine) şi pasivă (care este expresia percepţiei lipsei de control, cu efecte negative). Internalitatea, de asemenea se poate manifesta în două moduri: responsabilă (exprimând dorinţa de a-şi asuma controlul şi responsabilitatea pentru succes şi eşec) şi culpabilizantă (subiectul autoblamându-se pentru eşecuri dar în acelaşi timp neacordând suficientă importanţă succeselor). Autorul sugerează că doar internalitatea responsabilă este o sursă de sanogeneză.

3.5. Robusteţea
Conceptul de robusteţe (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) ca fiind o variabilă individuală cu semnificaţie în rezistenţa la stres. Robusteţea a fost definită ca o dispoziţie de personalitate, manifestă la nivel cognitiv, emoţional şi comportamental. Trăsătura rezultă din percepţia controlului personal, al valorii şi semnificaţiei implicării şi din percepţia evenimentelor şi schimbărilor de viaţă ca stimulante. Conform autoarei, robusteţea implică următoarele trei caracteristici:
•    control
•    angajare
•    provocare/stimulare.
Controlul exprimă convingerea că evenimentele pot fi controlate şi influenţate; această convingere nu implică expectaţii naive privind un control total al evenimentelor ci mai degrabă perceperea abilităţilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-şi asuma cu responsabilitate propria soartă.
Angajarea exprimă tendinţa implicării şi persistenţei în scopul propus, convingerea că evenimentele au sens şi semnificaţie. Altfel spus, angajarea se referă la abilitatea de a crede în importanţa acţiunilor întreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieţii: profesie, familie, relaţii interpersonale, instituţii sociale.
Provocarea este o caracteristică a robusteţii ce derivă din percepţia schimbărilor ca un aspect normal al vieţii care pot oferi şanse de dezvoltare personală; datorită flexibilităţii cognitive şi toleranţei ambiguităţii experienţele noi sunt căutate şi interpretate ca situaţii stimulante şi benefice. Provocarea se exprimă şi prin tendinţa orientării spre viitor.
Constructul de robusteţe a fost elaborat pe baza rezultatelor unui studiu prospectiv ce a urmărit timp de şapte ani peste 900 de subiecţi din punctul de vedere al relaţiei dintre nivelul stresului şi incidenţa bolilor. Datele cercetării susţin că anumiţi subiecţi rămân sănătoşi în ciuda stresului intens la care sunt supuşi datorită unor particularităţi de personalitate descrise de autori sub numele de robusteţe. Robusteţea este o caracteristică ce se structurează prin experienţele bogate, variate şi recompensatorii avute în copilărie, adolescenţă şi tinereţe. Fundamentul teoretic al conceptului se bazează, după afirmaţia autorilor, pe teoria psihologiei existenţiale a lui E. Fromm şi pe principiile psihologiei lui G. Allport. Astăzi conceptul este inclus în categoria factorilor cognitivi ce exprimă atitudini şi convingeri faţă de lume şi  a generat în ultimul deceniu un considerabil interes şi un număr apreciabil de cercetări.

3.6. Sentimentul de coerenţă
Experienţe de viaţă concrete şi dramatice ale unor semeni au influenţat în mod covârşitor activitatea de sociolog şi cercetător a lui Antonovski. În urma interviurilor cu supravieţuitorii lagărelor de concentrare, absolventul eminent în sociologie a universităţii Harvard este impresionat de atitudinea pozitivă faţă de viaţă şi de echilibrul emoţional a unora dintre aceştia. Ce determină situarea unor supravieţuitori ai holocaustului spre polul de bunăstare psihică şi fizică a continuumului sănătate-boală? Care este secretul nu doar al rezistenţei psihice şi fizice evenimentului traumatic, dar şi al recuperării din experienţe ce au anihilat psihic şi/sau fizic atâtea mii de oameni? După trei decenii de cercetări în sociologia medicală, Antonovski,  devenit unul dintre cei mai prodigioşi cercetători ai domeniului, consideră că poate aproxima răspunsul. “Misterul” menţinerii sănătăţii în ciuda unor adversităţi uneori extreme, poartă numele în opinia autorului de sentiment de coerenţă (sense of coherence).
Relaţia dintre stres, coping şi sănătate este întâi schiţată de Antonovski în cartea Health, Stress and Coping încă din 1979 când, prea puţini psihologi îşi îndreptau atenţia spre această asociere. “Dezvăluirea” secretului sănătăţii este făcută de autor în celebra sa carte Unraveling the Mistery of Health (1987); iar parcursul ştiinţific al autorului, de la observaţii empirice la formulări riguroase ale modelului de sanogeneză, este redat în Personal Odyssey in Studying the Stress Process (1990).
Sentimentul de coerenţă (SC) este definit de autor ca o orientare cognitivă globală ce exprimă gradul în care persoana are convingerea că:
(a)    stimulii externi şi/sau interni întâlniţi pe parcursul vieţi sunt explicabili şi predictibili;
(b)    are resurse de a face faţă stimulilor;
(c)    solicitările au sens şi scop, deci implicarea şi investiţia de efort este justificată.
SC nu este conceptualizat de autor ca o trăsătură de personalitate în sensul clasic al conceptului de trăsătură. În ciuda numelui, sentimentul de coerenţă nu se referă nici la un aspect emoţional al personalităţii. SC este “o caracteristică esenţialmente cognitivă ce exprimă modul persoanei de a percepe, judeca şi interpreta lumea şi pe sine”. Indiferent că îi spunem sentiment, convingere sau imagine coerentă despre lume şi sine, coerenţa derivă din sinteza celor trei caracteristici descrise în definiţie:
•    comprehensiune
•    control
•    scop
Comprehensiunea se referă la gradul în care persoana poate înţelege situaţia prin care trece, îi poate atribui un sens. Informaţia generată de situaţie este decodificată la nivel cognitiv ca fiind clară, structurată, consistentă şi nu haotică, redundantă, accidentală sau inexplicabilă. O persoană cu SC anticipează evenimentele din viitor datorită caracterului lor previzibil. Chiar atunci când evenimentele se derulează intempestiv ele pot fi explicate şi ordonate. Comprehensiunea nu are de-a face cu dezirabilitatea situaţiei. Moartea, războiul, eşecul pot avea loc, dar persoana le poate găsi explicaţii.
Controlul este definit ca şi capacitatea persoanei de a percepe existenţa unor resurse disponibile în vedera confruntării cu evenimentele stresante. “Resursele disponibile” nu se referă doar la capacităţile personale de a face faţă situaţiei; în această categorie se includ toate resursele la care persoana poate apela în caz de nevoie: soţ/soţie, prieteni, colegi, divinitate, medic, organizaţie etc. În măsura în care persoana percepe resursele personale şi sociale, ea nu se va simţi victima destinului chiar dacă evenimentele trăite au semnificaţii personale negative.
Scopul se referă la percepţia unei finalităţi necesare sau dorite. Scopul subliniază importanţa implicării individului în procesul de decizie şi modelare a situaţiilor de zi cu zi, sau a celor care determină destinul personal. Evenimentele care se includ în categoria celor cu scop perceput tind să fie văzute ca incitante şi demne de implicare. Aceasta nu înseamnă că a pierde pe cineva apropiat, a fi concediat sau a te supune unei intervenţii chirurgicale sunt evenimente percepute de o persoană cu SC ca fiind incitante. O astfel de persoană va considera important mobilizarea efortului pentru a face faţă situaţiei nedorite şi pentru a o depăşi. Dacă primele două componente vizează mai ales caracteristici cognitive ale SC, cea din urmă reprezintă elementul motivaţional al SC.
Aşa cum am arătat, SC este definit ca o orientare generală de a vedea lumea, şi pe sine în raport cu ea. Definirea constructului ridică problema “graniţei” acestei lumi. Ce reprezintă lumea pentru un individ? Cu siguranţă, în lumea personală nu au relevanţă directă evenimentele de pe întregul mapamond. Este clar că fiecare dintre noi ne stabilim graniţele propriei lumi. Considerăm că este mai puţin important dacă persoana înţelege, controlează, percepe finalitatea sau nu a evenimentelor care au loc în afara acestor graniţe. Diferenţele individuale se manifestă nu numai în gradul SC dar şi în ceea ce percepe persoana ca fiind lumea sa. Pentru unii această lume este mai îngustă, pentru alţii mai largă. Conform lui Antonovski, oricât de îngustă ar fi lumea unei persoane ea include în mod obligatoriu patru sfere: lumea interioară (a propriilor gânduri şi sentimente), sfera relaţiilor interpersonale (familie, prieteni, colegi), activitatea definitorie pentru individ (ex. profesie) şi probleme existenţiale (ex. eşec, conflicte, izolare, decese). A înţelege, a avea control şi a percepe rostul acestor patru sfere (cel puţin, am adăuga noi) reprezintă conţinutul sentimentului de coerenţă. În opinia personală, a nega importanţa uneia din aceste patru sfere implică de asemenea SC redus.
Conform lui Antonovski (1987), SC se formează în perioada copilăriei şi a adolescenţei şi se stabilizează în jurul vârstei de 30 de ani, ca o caracteristică cognitiv-motivaţională relativ stabilă. Care sunt sursele formării SC? Antonovski (1991) citează trei surse majore care conduc la SC:
•    consistenţa experienţelor
•    dificultatea sarcinilor
•    participarea la decizie.
Consistenţa experienţelor reflectă nevoia umană de stabilitate. Dacă persoana se confruntă constant cu mesaje diferite, haotice, uneori chiar contradictorii îi va fi dificil să înţeleagă lumea sa, să-şi înţeleagă propriile gânduri, sentimente sau comportamente. Evident, consistenţa nu implică rigiditatea sau identitatea situaţiilor; totuşi, chiar într-o lume în continuă schimbare sunt necesare anumite reguli, repere, criterii pentru stabilirea priorităţilor. Fără o anumită continuitate între trecut, prezent şi viitor, fără un minim grad de integrare şi armonie, ajungerea la un înţeles (comprehensiune) asupra lumii şi propriei persoane este periclitată.
Echilibrul dintre dificultatea sarcinilor şi resurse determină conturarea controlabilităţii. Dificultăţile ce exced sau subestimează capacităţile de a face faţă sunt nebenefice pentru formarea controlabilităţii. Din nou se scoate în evidenţă efectul negativ nu doar al supraîncărcării ci şi al subsolicitării.
Participarea la decizii şi la hotărârea efectelor furnizează cadrul necesar înţelegerii scopului acţiunii. Când altcineva decide în locul unei persoane, aceasta este transformată în obiect. Chiar dacă nu întotdeauna se poate vorbi de decizii proprii (ex. în acest sens sunt copiii care nu pot lua în calcul datele problemei pentru a lua o decizie) importantă este participarea şi înţelegerea motivului pentru o opţiune sau alta. Nu pot fi omise nici originile culturale, sociale sau etnice ale SC.
Mai multe cercetări au explorat relaţia dintre SC şi starea de sănătate în condiţii de stres. În general, datele converg spre concluzia că persoanele cu SC puternic tind să îşi menţină sănătatea chiar în condiţii de stres acut, în timp ce persoanele cu SC slab sunt mai vulnerabile la stres şi la boală. Se presupune că intervin următoarele mecanisme ce relaţionează SC cu starea de sănătate: prin evaluări cognitive mai puţin ameninţătoare a factorilor de stres reactivitatea emoţională şi fiziologică este mai redusă; prin adoptarea unor forme de coping adecvate situaţiei problema stresantă este soluţionată, redusă sau tolerată; prin practicarea unor comportamente sănătoase (alimentaţie, exerciţiu fizic, consum redus de alcool etc.) starea de sănătate este întărită.

3.7. Optimismul
Publicarea cărţii Helplessness: on Depression, Development and Death de către Seligman şi colab. (1975), unde prin contrast cu aspectul cercetat autorul pomeneşte de “optimism învăţat”, poate fi considerat momentul care iniţiază studiile asupra optimismului. De altfel, 16 ani mai târziu Seligman publică o carte intitulată Learned Optimism, carte care indică noua orientare din Psihologia Sănătăţii.
Scheier şi Carver (1992) definesc dispoziţia spre optimism ca tendinţă generală, relativ stabilă, de a avea o concepţie pozitivă asupra viitorului şi experienţelor vieţii. Conceptul este derivat din teoria autoreglării comportamentului în funcţie de anticiparea efectelor. În acest sens, optimismul mai este definit ca o structură cognitiv-motivaţională caracterizată prin reprezentări mentale şi expectanţe pozitive privind atingerea scopurilor propuse. Persoanele care privesc viaţa cu optimism – evaluează pozitiv mediul social şi fizic, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le transforma, savurează mai mult viaţa, se ajustează mai eficient la stres şi boală.
În contrast cu optimismul este descris stilul pesimist – caracterizat prin expectaţii negative privind efectul acţiunilor întreprinse. Pesimiştii reacţionează la situaţii problematice şi dezamăgiri prin renunţare, evitare şi negare. Repercusiunile stilului pesimist sunt agravate de asocierea cu un stil atribuţional intern, stabil şi global. Pesimismul din perioada de tinereţe s-a dovedit a corela cu deteriorarea stării de sănătate la adultul de vârstă medie şi înaintată prin mecanisme imunologice.
Optimismul este interpretat ca o “trăsătură magică” în predicţia sănătăţii şi a stării de bine, a emoţiilor pozitive şi a recuperării din boală. În studiile lui Scheier şi Carver (1986) efectuate pe un lot de paciente cu cancer mamar şi pe un grup de pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale cardiace, optimismul a apărut a fi un bun predictor în recuperarea post-chirurgicală şi rata de supravieţuire.
Prezenţa optimismului la studenţi la început de semestru a corelat semnificativ cu un număr redus de simptome somatice la sfârşitul semestrului şi a sesiunii de examene (Scheier şi Carver, 1989). S-au pus în evidenţă mai multe căi prin care optimismul influenţează sănătatea fizică şi psihică. În primul rând se sugerează că optimismul influenţează efortul oamenilor de a evita bolile prin atenţia acordată informaţiilor despre factorii de risc; în al doilea rând se afirmă că optimismul este un predictor pentru copingul activ în situaţiile de stres şi pentru utilizarea redusă a formelor de coping evitativ, prin negare şi retragere; de asemenea, optimismul poate influenţa starea de sănătate şi prin tendinţa de a-şi menţine dispoziţia afectivă pozitivă chiar în situaţii de stres acut. Există şi autori care încearcă să dovedească că nu atât prezenţa optimismului are efect benefic asupra sănătăţii, cât absenţa pesimismului, cu efectul său imunosupresiv.
Din argumentele aduse, rezultă că optimismul este o caracteristică care are întotdeauna efecte benefice. În ciuda unor rezultate încurajatoare, au apărut o serie de întrebări privind efectul optimismului, în special în cazul aşa-numitului optimism nerealist sau naiv. Autorii dovedesc că optimismul poate corela cu efecte negative în cel puţin două situaţii: când optimismul determină un comportament pasiv iar efectul pozitiv este aşteptat de la şansă, divinitate sau ajutorul unui prieten; sau în situaţiile care deşi sunt netransformabile, optimistul persistă cu tenacitate în schimbarea lor.

Sumar: Conţinutul modulului porneşte de la teoria social-cognitivă a personalităţii, respectiv a rolului cogniţiilor despre sine, lume şi viitor în medierea relaţiei dintre personalitate şi riscul pentru îmbolnăviri. Sunt prezentate cogniţiile care au rol de sanogeneză, adică de protecţie pentru sănătate, cum sunt optimismul, stima de sine, controlul perceput, autoeficacitatea, sentimentul de coerenţă şi robusteţea. Sunt puse în discuţie mecanismele prin care cogniţiile au efecte benefice asupra stării de sănătate.

Exerciţii şi aplicaţii:

1     M.A. are 56 de ani si în ultima vreme s-a simţi foarte rău. I s-au făcut numeroase analize, dar de fiecare dată când se interesează în privinţa rezultatelor, medicul şi familia evită să răspundă sau oferă informaţii foarte evazive. Comentaţi posibilele efecte din perspectiva afirmaţiei: Oamenii au o nevoie fundamentală de semnificaţii (pag. 13)
2    Doi prieteni încearcă să renunţe la consumul de alcool. Unul dintre ei are un locus de control preponderent intern, iar celălalt  –  preponderent extern. Descrieţi influenţa acestui factor asupra hotărârii luate.
3    Ilustraţi, pe marginea unui exemplu efectele negative pe care le poate avea optimismul nerealist.
4    Consideraţi autoeficacitatea ca fiind o trăsătura globală sau una specifica, dependenta de domenii de activitate? Argumentaţi răspunsul

Adrese pagini internet:

http://www.globalideasbank.org/1993/1993-38.HTML
http://www.wkyc.com/health/news/020730agingstudy.asp
http://www.dentalcare.com/soap/ce116pc/pg08.htm
http://www.aegis.com/pubs/step/1995/STEP7204.html
http://www.thebody.com/dreher/immpower.html
http://www.cflri.ca/cflri/tips/94/LT94_05.html
http://www.self-esteem-nase.org/research.shtm#drugs http://www.angelfire.com/mo/countrysoulcafe/selfesteem.html
http://www.colorado.edu/hazards/qr/qr87.html
http://www.emory.edu/EDUCATION/mfp/effbook7.html
http://www.boots-plc.om/news/default.asp?NID=246
http://www.sageplace.com/BirthQuake_personality_and_illness.htm
http://www.macses.ucsf.edu/Research/Pychosocial/notebook/purpose.html

MODUL IV

Rolul comportamentului în sănătate

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1.    Ce este stilul de viaţă şi impactul său asupra stării de sănătate;
2.    Care sunt componentele stilului de viaţă;
3.    Care sunt factorii care influenţează practicarea unor comportamente;
4.    Cum se realizează programele de prevenţie a comportamentelor patogene;
5.    Cum se realizează educaţia pentru sănătate.

Cuvinte cheie: stil de viaţă, abuz de substanţe, tutun, drog, alcool, comportament alimentar, activitate fizică, comportament sexual, prevenţie primară, secundară, terţiară, modelul convingerilor despre sănătate, stadiile schimbării.

4.1. Conceptul de stil de viaţă
Prevalenţa şi natura bolilor s-a modificat semnificativ de-a lungul secolului XX. Dacă la începutul secolului prezent cele trei cauze majore de mortalitate erau pneumonia, tuberculoza şi gastroenteritele, începând cu deceniul al cincilea asistăm la o modificare radicală a cauzelor de deces. Bolile cardiovasculare, cancerul, accidentele iau locul bolilor microbiene şi infecţioase. Schimbarea se datorează pe de o parte succeselor medicinei moderne în combaterea bolilor infecţioase, iar pe de altă parte schimbărilor în stilul de viată.
Modificările  sociale  rapide  rezultate  din  dezvoltarea  economică,  industrializare  şi urbanizare, destructurarea tradiţiilor şi coeziunii familiale, bombardarea informaţională, caracterul intempestiv şi  imprevizibil al multor evenimente, au erodat rezistenţa individului la multiplele solicitări psihosociale la care este supus. Totodată s-a impus un nou stil de viaţă în care sedentarismul, supraalimentaţia, fumatul, munca hectică, consumul de alcool, devin comportamente comune. Astfel, omul  modern devine vulnerabil la o nouă categorie de boli, cu etiologie plurifactorială, în care stilul de viaţă joacă un rol proeminent. Acest fapt le-a conferit bolilor cardiovasculare, cancerului, diabetului, sindromului imuno-deficient achiziţionat, numele de  “boli ale  civilizaţiei”.
Conceptul de stil de viaţă  defineşte totalitatea deciziilor şi acţiunilor voluntare care afectează starea de sănătate. Factorii comportamentali ai stilului de viaţă se pot constitui în:
•    factori de risc pentru îmbolnăviri, răniri şi morţi premature (ex: fumat, conducerea autovehiculelor cu viteză excesivă şi/sau fără centuri de siguranţă, relaţii sexuale neprotejate etc.);
•     factori protectori  ai stării de sănătate  (ex: practicarea regulată a exerciţiilor fizice, alimentaţie raţională, suport social etc.).
Datorită efectului stilului de viaţă asupra sănătăţii, prima categorie de factori comportamentali poartă denumirea de stil de viaţă patogen sau negativ, iar cea de a doua categorie constituie stilul de viaţă imunogen sau pozitiv.
Din punctul de vedere al frecvenţei şi intensităţii, comportamentele stilului de viaţă nesănătos pot fi în exces (fumat, consum de alcool, de carne roşie etc.) sau în deficit (exerciţiu fizic, somn, relaxare etc.).
Se vehiculează şi clasificarea – comportament nesănătos minim, moderat, sever şi letal, clasificare care nu se dovedeşte operantă, deoarece graniţele între categoriile enumerate sunt dificil de trasat, diferenţele individuale fiind deosebit de mari.

4.2. Componentele stilului de viaţă
Rolul factorilor comportamentali în etiologia, evoluţia şi recuperarea din boală este astăzi tot mai clar precizat şi înţeles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din ţările dezvoltate (inclusiv Europa centrală şi de est) se datorează factorilor comportamentali (vezi tabelul 4.1)

Tabel 4.1 Cauzele de mortalitate din ţările dezvoltate
Cauză                                  Procent din total
Stil de viaţă                              50
Factori biologici                       25
Factori de mediu                      15
Sistem medical                         10
Sursă: Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), 1993

Importanţa factorilor comportamentali asupra stării de sănătate s-a confirmat prin acumularea unor studii epidemiologice şi prospective relevante. De exemplu, studiul Alameda California,  care a luat în observaţie 7.000 de subiecţi urmăriţi longitudinal timp de 8 ani, a identificat şapte caracteristici comportamentale care reduc semnificativ riscul pentru îmbolnăviri:
1.    a nu fuma (şi a nu fi fost fumător)
2.    activitate fizică regulată
3.    menţinerea greutăţii potrivite
4.    evitarea gustărilor între mese (cu excepţia fructelor)
5.    mic dejun regulat
6.    7-8 ore somn pe noapte
7.    consum moderat de alcool.
Studiul a estimat că o persoană în vârstă de 45 ani care practică şase-şapte comportamente drept obişnuinţe, va avea o speranţă de viaţă cu 11 ani mai mare decât cea care practică doar unul-trei comportamente.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că procentul de 50% din totalul deceselor datorare stilului de viaţă, ar putea fi evitat prin modificarea stilului de viaţă. Astfel, doar evitarea fumatului ar reduce cu 25% mortalitatea prin cancer, iar o reducere de 10% a greutăţii unui bărbat de 35-55 ani ar determina o scădere a bolilor cardiovasculare cu 20%, având un impact pozitiv şi asupra frecvenţei artritei degenerative, cancerului gastro-intestinal, diabetului şi a accidentelor cerebrale. Conştientizarea mai profundă, atât la nivel individual cât şi la cel populaţional, a semnificaţiei pozitive sau negative a fiecărui comportament sumarizat în tabelul 4.2, ar produce o reducere importantă a morbidităţii şi mortalităţii prin maladiile civilizaţiei.

Tabel 4.2. Factorii comportamentali ai stilului de viaţă
1. Uzul de substanţe
! nicotina (fumat  activ, pasiv, orice tip de ţigaretă, pipă)
! consum de alcool (depăşirea consumului ocazional)
! medicamente, droguri (non-aderenţa, automedicaţia, autoinjectarea drogurilor)

2. Comportament alimentar
! balanţă  calorică(aport-necesitate)
! balanţa dietei (proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale)
! regularitatea meselor (3 mese/zi)
! preferinţe culinare (carne albă vs. roşie, vegetale, fructe vs. dulciuri, condimente)
! metode de preparare  şi  conservare (fierbere vs. prăjire, îngheţare vs. proaspete)

3. Activitate fizică
! tip de mişcare aerobic (flexibilitate, vigoare)
! frecvenţa (3-5/săptămână)
! intensitate (60-90% din capacitatea cardiacă maximă)
! durată (20-60 minute)

4. Somn, relaxare
! 7-8 ore de somn zilnic
! hobiuri
! exerciţii de relaxare, meditaţie
! echilibru muncă/recreaţie

5. Alte comportamente preventive
! imunizări/vaccinări
! verificări medicale periodice
! autoexaminări (ex: palparea sânilor, testiculelor)
! comportament sexual (evitarea sarcinilor nedorite, a avorturilor septice, a
bolilor cu transmisie sexuală prin utilizarea prezervativelor sau partener stabil)
! comportament la volan (utilizarea centurilor de siguranţă, viteză redusă, etc.)
! evitarea expunerii excesive şi  neprotejate a pielii la soare
! evitarea accidentelor domestice şi  ocupaţionale

4.3. Modele şi factori care influenţează stilul de viaţă
•    Modelul învăţării sociale (Bandura) : comportamentele sunt învăţate prin imitare,  datorită persuasini sociale sau prin întăririle primite de la grupul de apartenenţă, prieteni. În acest sens un rol covărşitor îl are mass media şi mesajele publicitare.
•    Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock, Becker): conform acestui model persoana adoptă sau nu un comportament de risc în funcţie de percepţia sa asupra comportamnetului respectiv, vulnerabilităţii personale, gravitatea bolii care poate fi declanşată de acel comportament, capacitatea sa de a renunţa la comportamentul de risc şi de avantajele şi dezavantajele practicării comportamentului sănătos. Aceste percepţii vor determina intenţia care declanşează comportamentul sanogen sau patogen.

Figura 4.1 Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock, 1985; Becker, 1974)

4.4. Principii şi tipuri de prevenţie
Programele de promovare a sănătăţii vor viza reducerea comportamentelor de risc, respectiv a fumatului, consumului de alcool şi droguri, a comportamentului alimentar şi sexual deficitar şi vor încuraja practicarea comportamentelor protective (exerciţiul fizic, relaxare, etc…). Programele de prevenţie trebuie să respecte anumite principii care, totodată vor fi adaptate în funcţie de nivelul şi tipul programului de prevenţie.
Principiile programelor de prevenţie

1.    Tulburările clinice sunt determinate de relaţii complexe cu factorii de risc
2.    Expunerea la mai mulţi factori are efecte cumulative şi interactive
3.    Boli/disfuncţii diferite au factori de risc similari
4.    Importanţa factorilor de risc diferă în funcţie de stadiul de dezvoltare a persoanei
5.    Promovarea factorilor de protecţie diminuează efectul factorilor de risc
6.    Prevenţia eficientă solicită intervenţii coordonate în domenii diferite
7.    Acţiunile de combatere a factorilor de risc trebuie să fie iniţiate înaintea instalării disfuncţiilor/bolii
8.    Programele de prevenţie trebuie să încorporeze datele cercetărilor din domeniu
9.    Programele de prevenţie trebuie să vizeze în aceeaşi măsura efectele de scurtă durată cât şi cele de lungă durată
10.    Programele de prevenţie trebuie adaptate la tipul şi nivelul de intervenţie.

Nivele de realizare a programelor de prevenţie:
•    Guvernamental (măsuri legislative şi politici sanitare)
•    Comunitar (măsuri la nivelul unui judeţ, oraş, cartier)
•    Organizaţional (măsuri la nivelul instituţiilor, şcolilor, organizaţiilor profesionale)
•    Grup (adolescenţi, soldaţi, prizonieri, abuzatori)
•    Individual

Tipuri de programe de prevenţie:
•    Primară (vizează intervenţii la nivel populaţional, înainte ca orice disfuncţie sau tulburare să se manifeste).
•    Secundară (urmăreşte identificarea grupurilor, situaţiilor de risc şi acţionarea asupra lor în scopul reducerii riscului de apariţiei  a bolii).
•    Terţiară (se realizează de obicei în mediul clinic, prin abordarea factorilor de risc la persoanele bolnav, în scopul preveni recăderilor şi cronicizării bolii şi a unei recuperări mai rapide.

4.5. Modele de educaţie pentru sănătate şi modificarea factorilor de risc

•    Educaţia pentru sănătate implică mai multe etape :
1.    Conştientizare (a faptului că anumite comportamente reprezintă un risc pentru sănătate)
2.    Cunoştinţe (oferirea de informaţii despre comportamentele de risc)
3.    Atitudine (schimbarea atitudini de acceptare a comportamentelor de risc)
4.    Persuasiune (informaţii şi mesaje pe diferite canale şi în momente diferite pentru a menţine atitudinea de respingere a comportamentelor de risc şi de adoptare a măsurilor de schimbare de comportament)
5.    Comportament (practicarea comportamentelor sanogene)
6.    Menţinere (a comportamentelor sanogene)
7.    Prozelitism (convingerea altor persoane de beneficiile adoptării comportamentelor sanagene).

•    Modelul stadiilor schimbării (Prochaska şi Di Clemente, 1984) descrie etapele în care se pot situa persoanele; în faza de precontemplare, nu se ia in considerare schimbarea, deci este necesară conştientizarea comportamentului de risc; în cea de contemplare, este necesară transmiterea de informaţii; pregătirea pentru schimbare şi schimbarea propriu+zisă, precum şi recăderile trebuie asistate prin metode specifice.

menţinere

acţiune

pregătire

contemplare

precontemplare
•    Teoria difuzării informaţiei şi comunicării (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiţii prin care mesajele despre sănătate devin eficiente.

Modelul celor “8P”

Pervaziv
Popular
Personal
Participativ
Pasionant
Practic
Persuasiv
Profitabil

Exerciţii  şi aplicaţii
1.   Formulaţi în două fraze un mesaj de sănătate care să respecte cât mai mult dintre principiile
cuprinse în modelul celor 8P (identificaţi componentele atinse).
2.    Exemplificaţi modelul stadiilor schimbării
3.    Sunteţi Directorul unei case de asigurări şi aveţi la dispoziţie fonduri pentru finanţarea a 5
programe în domeniul sănătăţii. Trebuie să decideţi câte dintre acestea vor fi programe de prevenţie şi câte de intervenţie. Argumentaţi decizia pe care o luaţi.
4.    Elaboraţi obiectivele unui program de prevenţie a comportamentului sexual de risc, care va fi aplicat pe un grup de adolescenţi cu vârste între 16-18 ani.
Adrese pagini internet:

http://hsc.usf.edu/~kmbrown/hlth_beh_models.htm

http://www.kidource.com/kidsource/content2/teen.pregnancy.html
http://www.epa.gov/iaq/pubs/etsfs.html
http://www.cdc.gov/tobacco/research_data/youth/stspta5.htm
eric-web.tc.columbia.edu/guides/pg17.html
http://www.ed.gov/databases/ERIC_Digests/ed408371.html
http://www.valmillscounselling.co.uk/giving_up_smoking.htm
alcoholism.about.com/cs/heal/
http://www.med.unc.edu/alcohol/prevention/welcome.htm http://draonline.org/

http://atkinscenter.com/helpatkins/faqs/faqfood/

http://www.nimh.nih.gov/publicat/eatingdisordersmenu.cfm  http://www.familyhaven.com/health/indexfood.html
http://www.expat.or.id/medical/stds.html
http://www.cdc.gov/hiv/dhap.htm

http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp?page=Prevention

MODUL V

Stresul şi riscul pentru boală

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1.    Semnificaţia conceptului de stres;
2.    Teoriile şi modelele explicative ale stresului;
3.    Componentele procesului de stres;
4.    Consecinţele stresului
5.    Rolul de „tampon” al suportului social

Cuvinte cheie: sindrom general de adaptare, stres, eustres, distres, evenimente critice de viaţă, evaluare, coping, sindrom burn-out, suport social.

5.1. Noţiuni introductive
S-a împlinit o jumătate de secol de la primele formulări experimentale şi teoretice ale teoriei stresului de către Hans Selye. De la munca de pionierat a lui W. Cannon şi H. Selye şi până în prezent s-a acumulat un număr impresionant de date, cercetări, monografii. În ciuda criticilor şi impreciziilor, teoria stresului suscită în continuare interes din partea specialiştilor din diversele domenii ale ştiinţelor biologice şi sociale. În încercarea de a câştiga o mai mare rigurozitate, teoria stresului îşi asimilează noile achiziţii ale neuroştiinţelor, ale celor cognitive şi comportamentale, propunând abordări multi şi interdisciplinare. Utilitatea conceptului este dovedită şi de faptul că discipline noi conturate, cum sunt Psihologia Sănătăţii, Medicina Comportamentală sau Psihoneuroimunologia includ stresul ca un concept-cheie în modelele explicative ale sănătăţii şi bolii.
Costurile societăţii legate de efectele stresului sunt extrem de mari. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că 50% din totalul cauzelor de mortalitate şi morbiditate se datorează stilului de viaţă, în care stresul are un rol preponderent în adoptarea unor comportamente inadecvate (WHO, 1989). Bolile cardiovasculare, tulburările mentale, dependenţa de substanţe au devenit boli ale civilizaţiei.
Stresul a fost şi rămâne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria ştiinţei. Astăzi nimeni nu poate nega că definirea stresului diferă flagrant în funcţie de perspectiva disciplinei ştiinţifice din care ea este elaborată. Fiziologii şi endocrinologii dovedesc experimental că stresul este un răspuns al organismului la stimulările externe; sociologii ne sugerează că stresul se datorează caracteristicilor mediului în care trăim, iar psihologii argumentează că stresul rezultă din perceperea unei stări de autoineficienţă.
Constatăm că diferitele definiţii ale stresului au dus şi la confuzii terminologice. Nu de puţine ori stresul este confundat cu anxietatea. Identificăm confuzii frecvente şi între termenul de stres şi activare (arousal). Această confuzie a dus la utilizarea termenului de distres ca echivalent a hiperactivării simpatice. Echivalarea termenului de stres cu cel de activare are semnificaţia implicită că un scop major al individului este menţinerea homeostaziei (adică un anumit nivel mediu al activării). Zuckerman (1991) dovedeşte că există persoane care caută în permanenţă menţinerea unui nivel ridicat de activare prin căutarea de senzaţii. S-au formulat şi opţiuni de reducere a termenului de stres la cel de coping, considerându-se că acesta din urmă concentrează esenţa fenomenului de stres (Lazarus, 1987). Definiţiile inoperante ale stresului au determinat asimilarea de către unii psihiatri a noţiunii de stres cu cea de boală psihică (Bech şi colab., 1982). Este adevărat că folosirea termenului de stres oferă avantajul de a evita conotaţiile negative ale unui diagnostic de nevroză sau hipomanie. În opinia noastră, distresul nu poate fi echivalat cu psihopatologia. Faptul că o persoană experienţiază anxietate sau instabilitate nu înseamnă în mod necesar că ea suferă de o tulburare nevrotică; în acelaşi timp anxietatea sau depresia nu epuizează consecinţele stresului.

5.2. Precursori ai teoriei stresului
Primele observaţii privind adaptarea organismului la mediu datează din antichitate. Hippocrate considera că boala nu e numai suferinţă şi leziune (pathos) ci şi efortul organismului de a-şi restabili echilibrul (ponos).
Mult mai recent, când progresele ştiinţei au permis cercetări mai riguroase, biologii şi fiziologii secolului al XIX-lea au semnalat înaltul grad de organizare a lumii vii care facilitează o adaptare activă. C. Bernard (1878) indică capacitatea organismului de a-şi menţine constant mediul intern în raport cu stimulii externi. Procesul de adaptare activă al organismului la mediu extern în continuă schimbare este posibil datorită unor mecanisme dinamice, compensatorii, de neutralizare şi corectare a disfuncţiilor survenite.
Termenul de stres, a cărui semnificaţie originară era de adversitate, dificultate, suferinţă,  poate fi găsit încă din secolul al XIV-lea. Trei secole mai târziu, termenul este folosit mai ales în inginerie, desemnând acea forţă sau presiune care deformează corpurile. Modificarea structurii sub influenţa acelei forţe este desemnată prin noţiunea de strain (Levi, 1985). Persistenţa acestei interpretări o regăsim la autorii contemporani care asimilează stresul cu cerinţele externe care exercită presiuni asupra organismului. De abia în secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de ştiinţele biologice. El este utilizat iniţial cu sensul de boală mintală. Sir William Osler (cit. în Hinkle, 1973) echivala stresul cu “muncă multă şi cu probleme”.
La începutul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizează termenul de stres pentru a demonstra existenţa unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului împotriva agenţilor perturbatori (1929). Aceste mecanisme de natură fiziochimică, enzimatică, endocrină şi nervoasă, menţin temperatura corpului, pH, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine, minerale constante în condiţiile modificării factorilor externi. Cannon (1932) are meritul de a fi dovedit experimental implicarea multiplă şi complexă a sistemului simpato-adrenal şi ai mediatorilor medulosuprarenali în adaptarea organismului la stimulii fizici şi psihici din mediu. Cannon foloseşte termenul de stres în legătură cu reacţia autonomă a organismului, denumită “reacţie de urgenţă”, binecunoscută astăzi în literatură sub numele de reacţie “luptă sau fugă” (fight or flight). Datele experimentale obţinute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indică participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la schimbările bruşte ale ambianţei. Deşi fiziologul american a studiat doar adaptarea de scurtă durată la situaţii acute şi nu a detaliat alte posibile reacţii, prin cercetările sale, W. Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului.
Contribuţii la problematica adaptării şi indirect a stresului aduce şi I. Pavlov prin teoria învăţării bazate pe reflexe condiţionate cu funcţii anticipative. Teoria lui S. Freud despre nevroză şi mecanismele inconştiente de apărare abordează dintr-un punct de vedere complet nou problematica adaptării individului la situaţii conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul francez A. Reylly îşi publica teoria “sindromul de iritare”, care descrie importanţa răspunsului sistemului nervos autonom atunci când organismul este expus la diverse noxe.

5.3. Modelul fiziologic şi teoria răspunsului
Modelul fiziologic, numit şi model biologic îşi are originea în cercetările lui H. Selye şi pune accentul pe răspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestată prin reacţii nespecifice ca răspuns la agenţii perturbanţi. Stresul biologic, iniţial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA), comportă trei faze:
•    reacţia de alarmă
•    stadiul de rezistenţă
•    stadiul de epuizare.
Investigând mecanismele fiziologice şi consecinţele SGA, Selye (1968, 1980) demonstrează că stresul implică atât adaptare şi stimulare cât şi uzura organismului, descrisă sub numele de strain. Pentru a realiza această distincţie Selye (1983) introduce termenii de :
•    eustres (stimulare optimă, antrenare, adaptare)
•    distres (solicitare intensă, prelungită, supraîncărcare, efecte de încordare şi tensionare, de dezadaptare).

În cadrul modelului fiziologic al stresului constatăm completări şi dezvoltări ulterioare teoriei lui Selye care nuanţează înţelegerea răspunsului organismului la factorii de stres. Studiile lui Frankenhaeuser (1982) urmăresc stabilirea unor relaţii între patternurile de răspuns endocrin la stres şi trăsăturile psihologice. Astfel, stările afective negative se traduc prin activarea adrenalinei şi cortisolului, iar cele pozitive numai prin adrenalină. Frankenhaeuser dovedeşte specificitatea răspunsului la stres şi prin diferenţele reacţiei endocrine în funcţie de sex. Atât la bărbaţi cât şi la băieţii de vârstă şcolară secreţia de adrenalină este mai mare decât la persoanele de sex feminin (1986).
Aşa cum am arătat în paginile anterioare, una din limitele abordării fiziologice este identificarea stresului cu activarea, chiar dacă unii cercetători extind termenul şi asupra activării psihologice. Este meritul lui Lundberg (1980) şi Ursin (1984) de a demonstra experimental că atât supraactivarea cât şi subactivarea induc stres exprimat prin modificări în plan fiziologic, psihologic şi comportamental cu repercursiuni asupra nivelului performanţei umane. Alături de stresul de suprasolicitare se impune astfel şi conceptul de stres de subsolicitare.
Modelul de stres oferit de Karasek şi Theorell (1990) se distanţează de asemenea de identificarea activării cu stresul. Activarea este urmarea pozitivă a unor cerinţe intense dar în prezenţa controlului. Conform autorilor citaţi, stresul se produce doar la intersecţia dintre solicitări intense şi opţiuni de control minime. Apreciem modelul ca având valenţe aplicative deosebite pentru mediul ocupaţional. Relevanţa modelului este susţinută şi de datele epidemiologice privind relaţia dintre caracteristicile psihosociale ale muncii şi organizaţiei şi incidenţa unor boli cronice, cum este boala coronariană.
Meritul de a integra factori sociobiologici în modelul fiziologic de stres revine teoriei propusă de Henry şi Stephans (1977), chiar dacă ea se bazează doar pe studii experimentale realizate pe rozătoare şi maimuţe. Autorii dovedesc specificitatea răspunsului endocrin la stres în funcţie de clasificarea animalelor în tipul dominant/agresiv şi tipul subordonat/pasiv. Prima categorie de animale optează pentru un răspuns activ de tip “luptă sau fugă”, însoţit de modificări ale activităţii simpatoadrenale, cu descărcări catecolaminice. Animalele subordonate aleg un comportament pasiv, de supunere, caracterizat prin activarea sistemului hipofizo-corticoadrenal şi secreţia de corticosteroizi, răspuns considerat mai nociv decât primul. Complexitatea modulării tipului de reacţie este dovedită de Henry (1980) şi prin includerea factorului situaţional: mediu securizant, deprivare maternă, ambianţă nouă, lipsa posibilităţilor de control. Potenţialul de nocivitate asupra organismului a reacţiei fiziologice determinat de combinaţia dintre perceperea lipsei controlului şi atitudinea de pasivitate şi supunere este confirmată şi de studiile realizate pe subiecţi umani (Seligma                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ci şi o multitudine de macanisme neuronale coordonate de sistemul nervos central (SNC). Participarea SNC accentuează componenta specifică a răspunsului organismului şi evidenţiază capacitatea de învăţare şi persistenţă în timp a strategiilor adecvate de ajustare la stres.

5.4. Modelul cauzal şi teoria stimulilor
Un al doilea punct de vedere, identifică stresul cu factorii de stres, numiţi şi stresori, stimuli sau agenţi stresanţi. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiţie a mediului (Holmes şi David, 1989, Dohrenwer, 1986). Spielberger sugerează că termenul de stres trebuie să se refere la caracteristicile obiective ale situaţiei (cit. în Patterson şi Neufeld, 1989, p.10). Pearlin (1981, 1989) propune modelul sociologic al stresului, subliniind faptul că structurilor şi relaţiile sociale sunt principalele surse de stresori. În cadrul modelului sociologic, Rapaport (1978) şi Toffler (1973, 1978) acordă o importanţă deosebită factorului cultural în atribuirea de semnificaţii stresorilor sociali.
Modelul cauzal denumit şi model ingineresc, consideră persoana, prin analogie cu modelele tehnice, ca având o capacitate înnăscută (coeficient de toleranţă) de a face faţă unor factori potenţiali dăunători din mediu, definiţi drept nivel de încărcare. Depăşirea nivelului optim cauzează reacţiile de stres, respectiv alterări ale funcţiilor psihofiziologice. Modelul cauzal conceptualizează stresul drept o funcţie a stimulilor, exprimabilă prin formula S=f(s). Relaţia dintre stimuli şi reacţii este una similară din behaviorismul radical, adică unilaterală şi unidirecţională, de tipul S – R.
Asumarea ideii, de către modelul cauzal, că stresul rezultă exclusiv din proprietăţile stimulilor reprezintă o abordare unidimensională şi restrictivă. Teoria stimulilor ignoră complexitatea relaţiei dintre fiinţa umană cu mediul său şi existenţa diferenţelor interindividuale în reacţiile la stres. Este adevărat că factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieţii cotidiene. Totuşi unii oameni percep mai intens şi reacţionează mai acut decât alţii la impactul cu factorii de stres social. Cu excepţia unor evenimente de viaţă extreme, cum este moartea unei fiinţe dragi, stimulii psihosociali nu pot avea aceeaşi semnificaţie pentru toţi indivizii. A interpreta stresorii în sine ca o cauză de maladaptare reprezintă o simplificare pe modelul unui determinism reducţionist, mecanicist, poziţie de care ne distanţăm. În acelaşi timp nu putem omite faptul că modelul cauzal aduce contribuţii valoroase la înţelegerea şi aprofundarea unui segment al procesului de stres, şi anume rolul structurilor sociale în generarea de posibili stresori.

5.5.     Modelul interacţional şi teoria tranzacţională
O dată cu publicarea teoriei lui Lazarus cercetările asupra stresului încep să fie comutate din cadrul biologic în cel psihologic, conturând în final teoria tranzacţională a stresului (Lazarus şi Folkman, 1984). Analiza noii paradigme de cercetare permite identificarea a patru concepte fundamentale care definesc teoria tranzacţională a stresului:
(1)    interacţiunea sau tranzacţia;
(2)    sistemul cognitiv;
(3)    evaluarea;
(4)    copingul.
De altfel chiar definiţia stresului dată de Lazarus şi Folkman (1984, p. 19) reflectă integrarea conceptelor teoretice enumerate: “stresul este o relaţie particulară între persoană şi mediu, în care persoana evaluează mediu ca impunând solicitări care exced resursele proprii şi ameninţă starea sa de bine, evaluare ce determină declanşarea unor procese de coping, respectiv răspunsuri cognitive, afective şi comportamentale la feed-backurile primite”.
Termenul de tranzacţie desemnează relaţia bidirecţională dintre persoană şi mediu, negocierea activă între cerinţele şi presiunile mediului şi ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniază astfel faptul că ameninţarea (termen preferat de Lazarus faţă de cel de stresor) nu există în sine, ca proprietate a uneia din cele două subsisteme implicate – persoană şi mediu – ci numai în relaţia dintre ele. Conform definiţiei stresului, ameninţarea decurge din perceperea unui dezechilibru între cerinţele impuse şi capacitatea de răspuns, din discrepanţa dintre starea actuală şi cea dorită de subiect. Natura subiectivă a evaluărilor determină o arie largă de stresori.
Dacă iniţial era utilizat termenul de interacţiune sau relaţie, ulterior a fost preferat cel de tranzacţie care indică nu numai unitatea organică dintre cele două subsisteme, dar elimină şi caracterul static al relaţiei mediu-persoană. Termenii pot fi utilizaţi şi ca sinonimi. Autorii introduc şi conceptul de proces strâns legat de cel de tranzacţie pentru a sublinia intercondiţionările reciproce dintre variabilele implicate. Abordarea convenţională a stresului interpretează stresorii ca punct de start iar sănătatea mentală ca punct final al acestui fenomen. Este adevărat că deteriorarea sănătăţii mentale este una din consecinţele stresului dar a limita emoţiile negative la variabila de consecinţă este prea restrictiv; în realitate emoţiile negative pot deveni la rândul lor surse de stres care vor influenţa atât evaluarea cât şi formele de coping.
Sublinierea rolului sistemului cognitiv ca mediator al evaluării, copingului şi emoţiei este consecinţa “revoluţiei” cognitive din psihologia deceniului al şaselea. Dacă psihologia tradiţională considera că emoţia este cea care modelează adaptarea, psihologia cognitivă abordează aspectele motivaţionale şi emoţionale ale adaptării prin prisma proceselor informaţionale. Medierea cognitivă este elementul care distinge teoria psihologică a stresului de cea sociologică şi fiziologică. Tocmai datorită acestei note specifice, teoria lui Lazarus şi colab. era cunoscută iniţial sub numele de teoria cognitivă a stresului.
Prin prisma teoriei cognitive, stresul nu mai este determinat de nivelul reacţiilor sau de o situaţie în sine, ci de evaluarea cognitivă a situaţiei şi a resurselor de a face faţă. O primă categorie de cercetători cognitivişti ai stresului se focalizează asupra abordărilor de tip normativ ale proceselor şi abilităţilor cognitive de procesare a informaţiei. În acest context distresul este generat de limitarea capacităţii de procesare a informaţiei datorită fie unor abilităţi cognitive neadecvate, fie unui exces sau deficit informaţional. Cercetările de acest gen ignoră diferenţele individuale de procesare a informaţiei, de acordare de semnificaţii personale informaţiei.
Subliniem că stresul nu presupune numai suprastimulare sau substimulare informaţională ci şi procesarea unei informaţii interpretată de subiect ca aversivă, irelevantă sau deosebit de importantă pentru scopul urmărit. Cercetătorii încadrabili în a doua categorie sunt interesaţi mai mult de stilul şi schema cognitivă a persoanei care descriu maniera şi preferinţa în care informaţia este stocată, organizată şi activată în acordarea de semnificaţii personale situaţiilor de viaţă (Miclea, 1994).
În cadrul teoriei interacţionale s-au impus şi alte modele, fiecare reliefând importanţa unor aspecte ale procesului de stres. Modelul ecologic propus de Levi şi Kagan (1981) sugerează abordarea holistică a persoanei umane în interacţiunea dinamică cu ambianţa sa fizico-chimică şi psihosocială. Conform modelului, stresul psihosocial se datorează următoarelor cinci mari categorii de factori: 1. discrepanţa dintre nevoi şi posibilitatea satisfacerii lor; 2. discrepanţa dintre abilităţile umane şi cerinţele mediului; 3. suprastimularea şi substimularea; 4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana şi 5. schimbări rapide ce scapă controlului individului. Modelul sugerează şi strategiile de reducere şi combatere a stresului la nivel individual şi social prin identificarea situaţiilor, grupurilor şi reacţiilor cu risc crescut.
Pornind de la prezumţia că scopul principal al persoanei este de a obţine, păstra şi proteja resursele, Hobfoll (1988, 1993, 1994) dezvoltă unul din cele mai recente şi acceptate modele ale stresului, numit “modelul conservării resurselor”. În concepţia autorului resursele reprezintă ceea ce individul valorizează ca important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiţii sau energii. Conform autorului, stresul apare în oricare din cele trei circumstanţe: ameninţarea pierderii resurselor; pierderea lor; sau privarea persoanei de posibilitatea câştigării unor resurse pentru care se investesc eforturi. Considerăm că modelul are relevanţă pentru adaptarea umană prin surprinderea unor tipuri diverse de relaţii individ-mediu, de la macrosistemele sociale, la structurile organizaţionale şi relaţiile interpersonale.

5.6. Modelul patogen şi teoria fiziopatologică
Studierea consecinţelor stresului asupra stării de sănătate a dus la formularea unei variante a modelului fiziologic şi anume modelul patogen sau fiziopatologic al stresului. Observaţiile privind asocierea stresului cu patologia nu au apărut doar odată cu formularea modelului susmenţionat. Prima descriere a relaţiei dintre stres şi boală datează din 1910 şi aparţine lui Sir W. Osler, care consemna că angina pectorală este o boală caracteristică oamenilor de afaceri, intens absorbiţi de munca lor (cit. în Hinckle, 1973). Relevarea relaţiei dintre psihic şi somatic a determinat apariţia Psihosomaticii, marcată în special de studiile lui Dunbar (1938), Wolf (cit. în Henry şi Stephens, 1977) şi Alexander (1950). Iniţial, modelul oferea o imagine simplistă, unilaterală, dominată strict de ideile psihanalitice, în care relaţia dintre un anumit conflict intrapsihic şi o boală specifică era considerată ca fiind directă şi liniară.
Continuatorii şcolii pavloviene, Bâcov şi Kurţin (1949) demonstrează experimental unitatea dintre psihic şi fiziopatologic şi conturează orientarea corticoviscerală. Primele dovezi de laborator ale lui Selye (1956) vizând rolul agenţilor perturbatori asupra organismului erau involuţia timusului şi ulceraţiilor gastrointestinale. Ulterior, Selye (1976 b) dezvoltă teoria bolilor de adaptare ce cuprind bolile reumatoide, alergice şi colagenozele, ca răspunsuri nespecifice la stres.
Chiar şi cei mai sceptici autori privind teoria stresului, acceptă rolul conceptului în depăşirea punctului de vedere unilateral privind specificitatea cauzei bolii. Sub influenţa descoperirilor lui Virchow şi Pasteur, medicina secolului XIX şi începutului de secol XX a fost dominată de un determinism strict biologic. Engel (cit. în Sarafino, 1990), subliniind cauza multifactorială a bolii, în care elementele specifice (biologice) se înlănţuie cu cele nespecifice (psihologice şi sociale) conturează modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent.
Astăzi, în cadrul modelului patogen, un număr mare de cercetări încearcă să elucideze rolul predispozant sau precipitator al stresului pentru diverse boli (Brown şi Harris, 1989, Kasl şi Cooper, 1987, Holmes şi David, 1989, Markides şi Cooper, 1989, Brown şi Harris, 1989, Friedman, 1990, Iamandescu, 1993). Dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, şi anume Psihoneuroimunologia este relevantă în acest sens (Ader, 1982, Whalley şi Page, 1989, Băban, 1992).
În concluzie, modelul fiziologic, cel patogen, respectiv teoria răspunsului acoperă o mare parte din cerectările asupra stresului. Studii de laborator şi în cadrul natural, pe subiecţi umani şi pe animale, încearcă să elucideze o verigă esenţială în procesualitatea stresului, şi anume răspunsul la stres. În măsura în care aceste cercetări se limitează numai la aspectele de reacţie şi conceptualizează stresul ca o sumă a răspunsurilor organismului la stimulii nocivi, abordările ne apar unilaterale şi restrictive. Ignorarea rolului personalităţii şi situaţiei în răspunsul individual face ca demersul de cunoaştere să devină incomplet şi inadecvat. Se impune necesitatea integrării reacţiei la stres în studiul procesului dinamic rezultat din interacţiunea variabilelor personale cu cele situaţionale. În acelaşi timp, focalizarea cercetărilor doar pe tipul de evaluare şi confruntare cu situaţia stresantă, fără a identifica costurile şi beneficiile răspunsului, este un demers la fel de unilateral ca şi cel anterior menţionat. Când costul controlării stresorului este mai ridicat decât beneficiile înregistrate, copingul nu numai că nu reduce distresul, dar îl intensifică, stare obiectivabilă în reacţiile de scurtă durată şi consecinţele pe termen lung.

În continuare prezentăm componentele stresului:
I.    factorii de stres
II.    evaluarea
III.    copingul (ajustare)
IV.    răspunsul la stres

5.7. Factorii de stres
Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiţii ale mediului, suficient de intenşi sau frecvenţi care solicită reacţii fiziologice şi psihosociale din partea individului (Elliot şi Eisdorfer, 1982). Stresorii sunt divizaţi convenţional în trei mari categorii:
•    fizici
•    psihici
•    sociali
Clasificarea ne apare a nu fi operaţională deoarece, de cele mai multe ori, în mediul ambiental în care oamenii îşi desfăşoară activitatea aspectele fizice interacţionează cu cele sociale şi psihice. Propunem o altă clasificare a stresorilor:
•    Evenimente majore de viaţă (deces, boli fizice, divorţ, emigrare, pensionare)
•    Tracasări cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolarea socială, aglomerarea socială, conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afecţiune, afiliere, surse financiare insuficiente)
•    Experienţe traumatice şi catastrofale (dezastre, calamităţi, ameninţarea integrităţii fizice, războaie, accidente aviatice, feroviare).

Evenimentele critice de viaţă sunt numite  factori de stres acut. Primele observaţii sistematice privind impactul unor evenimente majore de viaţă asupra sănătăţii datează încă de la începutul secolului al XX-lea şi aparţin psihiatrului Adolf Meyer. Pentru înţelegerea componentelor psihobiologice ale bolilor, Meyer propune alcătuirea unei “hărţi a vieţii” pentru fiecare pacient (cit. în Rahe, 1990). Ulterior, cercetările lui Meyer sunt continuate de H. Wolff, S. Wolff jr. şi Hinkle, care simplifică relaţia dintre harta vieţii şi sănătate, focalizându-şi atenţia doar asupra unui singur sistem organic. Holmes şi Rahe, care s-au impus prin încercările de elaborare a unor metode standardizate de evaluare a evenimentelor de viaţă (Holmes şi Rahe, 1967, Rahe, Ryan şi Word, 1980) definesc evenimentele de viaţă drept schimbări obiective în structurile şi relaţiile psihosociale ce determină reoganizări ale circumstanţelor uzuale şi impun organismului un efort de reajustare psihică şi socială, perioadă în care persoana este mai vulnerabilă la stres şi boli fizice şi mentale. Limitele teoriei lui Holmes şi Rahe decurg tocmai din cele două caracteristici de bază ale sale: (1) asumarea ideii că schimbarea în sine este stresantă, indiferent de caracterul negativ sau pozitiv al ei; şi (2) impactul subiectiv egal al evenimentelor pentru toate persoanele, indiferent de particularităţile individuale.
Cercetătorii propun discriminarea evenimentelor în funcţie de diferite criterii:
•    Dezirabilitatea evenimentului (în ce măsură este dorit)
•    Controlabilitatea lui
•     Predictibilitate (este aniticpabil sau nu)
•    Caracterul pozitiv sau negativ
•    Implică câştig sau pierdere
•    Gravitate
Dacă evenimentele critice de viaţă sunt asimilate cu stresul acut, tracasările zilnice (daily hassles), numite şi nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price şi Wortman, 1985). Autorii definesc “hărţuiala zilnică” drept “experienţe şi condiţii ale vieţii zilnice care sunt percepute de individ ca frustrante, iritante sau ameninţătoare pentru starea sa de confort fizic şi psihic” (Lazarus şi colab., 1984, p. 376). Deşi, ca intensitate, tracasările zilnice sunt considerate stresori minori, prin frecvenţa şi caracterul lor cronic corelează mai semnificativ cu simptomatologia somatică şi psihică decât evenimentele de viaţă (Weinberger, Hiner şi Tierney, 1987). Tracasările sunt generate de diversele domenii ale vieţii cotidiene: profesional (supraîncărcare, termene fixe); financiar (insuficienţa banilor); familial (certuri); viaţă personală (probleme sexuale, de intimitate); sănătate (probleme proprii sau ale membrilor familiei); responsabilităţi casnice (gătit); relaţii sociale (conflicte, competiţie); mediu ambiental (poluare); întâmplări ghinioniste (pierderi, ratări).
Experienţa războaielor, cutremurelor, accidentelor de avion, maşină sau tren a impus în atenţia cercetătorilor o nouă categorie de stresori denumiţi traumatici. Cercetări sistematice asupra stresorilor traumatici au fost întreprinse abia după terminarea războiului americano-vietnamez. Experienţa traumatică a multor combatanţi din acel război a condus la conturarea aşa-numitului “sindrom post-Vietnam”. Observaţii privind rolul factorilor psihotraumatizanţi asupra stării fizice şi psihice fuseseră descrise mai demult fie sub titlul de nevroză traumatică sau de “sindromul cordului iritabil” (cit. Taylor, 1989).
Similitudini ale reacţiei post-război cu cele datorate catastrofelor, cataclismelor sau dezastrelor naturale sau provocate de om au determinat apariţia unei noi entităţi clinice -sindromul de stres post-traumatic (PTSD). Termenul apare pentru prima dată în 1980 în Manualul de Diagnostice-Statistice ale Bolilor Psihiatrice (DSM III) (1980). PTSD este definit ca un sindrom caracterizat prin dezvoltarea unor simptome psihice, comportamentale şi somatice ce apar după evenimentele traumatizante ieşite din rangul experienţelor umane considerate normale (Friedman, 1989). Pentru ca un stresor să fie considerat traumatic trebuie ca el să reprezinte:
•    ameninţare la viaţa proprie sau a celor apropiaţi;
•    distrugerea bruscă a propriei case sau a comunităţii;
•    implicarea directă sau ca martor în uciderea sau rănirea gravă a altor persoane
Natura stresorilor traumatici implică de cele mai multe ori atât factori fizici, cât şi psihici (ex. în tortură: bătăi şi sentimentul de neputinţă, anihilare sau anxietate). Experienţa traumatizantă poate fi trăită în grup, cum este cazul accidentelor de avion sau cutremure, sau individual (ex. violul). Din punctul de vedere al intensităţii, stresorii traumatici pot fi acuţi, bruşti, intenşi, catastrofali, când persoana nu are timp să îşi mobilizeze resursele adaptive (ex. accidente rutiere, feroviare, aviatice, incendii) sau cronici, când stresorii sunt extremi, dar permit în timp mobilizarea mecanismelor adaptive (ex. lagărele de prizonieri) (Cohen, 1991).
Copiii, persoanele în vârstă, persoanele cu antecedente psihiatrice sunt subiecţi mai vulnerabili la impactul cu stresorii traumatici (Gist şi Lubin, 1989). Retrăirea repetată a traumei (prin gânduri intruzive, revenirea aceluiaşi tip de vise, flash-backuri) sau dimpotrivă, “anestezia” afectivă, detaşarea şi înstrăinarea de viaţă, reprimarea evenimentului traumatic, sunt modele tipice de reacţie la experienţele traumatice, ambele necesitând intervenţii psihoterapeutice (Williams, 1987).
Cunoştinţele clinice şi practice legate de stresorii traumatici acumulate din experienţele nefaste de până acum au condus la conturarea de către psihologi a unor programe de prevenire şi intervenţie primară a PTSD în situaţii limită, cum a fost cazul războiului din Golf din 1990 (Hobfoll, Spielberger, Brenitz  şi colab., 1991).
Caracteristicile vieţii contemporane determină confruntarea cotidiană a omului cu factorii psihosociali de stres, ceea ce explică de ce în mod preponderent cercetările sunt focalizate asupra acestei categorii de stresori. Levi (1971), în acord cu noţiunea de nespecificitate a lui Selye, consideră că stimulii din mediu devin stresori doar în funcţie de intensitate, în timp ce calitatea emoţiei provocate de stimul nu are importanţă. În opinia noastră calitatea stresorului (anticipabil, controlabil, indezirabil etc.) este cel puţin la fel de importantă ca şi intensitatea lui.
Noţiunea de factor psihosocial de stres implică un concept complex, dificil de definit, cu o multitudine de aspecte. Factorii psihosociali rezultă din interacţiunea individului cu mediul său socio-economic, profesional şi familial. Ca această interacţiune să se realizeze optim este necesară armonizarea caracteristicilor biologice, psihologice şi sociale ale persoanei cu structura ambianţei, obiectiv dificil de realizat. Stresorii psihosociali îşi pot avea originea la nivel individual, familial, profesional, de comunitate şi societate.
La nivel individual factorii de stres rezidă uneori în structura de personalitate, în tipul de reactivitate emoţională, în capacităţile intelectuale şi stilul cognitiv, în caracteristicile atitudinale şi comportamentale.
Sursele de stres de la nivel familial sunt multiple: apariţia unor noi membrii în familie, personalităţi şi sisteme de valori diferite între membrii familiei, conflicte maritale şi filiale, divorţ, comunicare redusă, alcoolism, violenţă intrafamilială, boala, invaliditatea, decesul unui membru al familiei (Shaffer, 1982). Datorită faptului că familia reprezintă de cele mai multe ori universul individului, fisurile sau eşecurile funcţionării ei se transformă în factori de stres acuţi sau cronici.
Profesia ca sursă de identitate, scop, apartenenţă şi venituri, reprezintă un alt reper existenţial pentru individ. Inadecvarea condiţiilor profesionale la factorii umani-individuali se repercutează asupra stării de confort fizic şi psihic al persoanei generând stres. Factorii de stres profesionali provin din: ambianţa fizică: zgomot, vibraţii, temperatură, noxe, iluminat etc.; ambianţa socială: relaţii interpersonale reduse, lipsa cooperării, atitudini critice sau dictatoriale, nesiguranţa locului de muncă etc; caracterul şi organizarea muncii: suprasolicitare/subsolicitare, muncă repetitivă, ritm impus, orar prelungit, munca în schimburi, nivel de responsabilitate şi decizie, automatizare excesivă, ambiguitatea sarcinii sau a rolului, control redus, perspective de avansare.
Şomajul, care de multe ori implică pierderea resurselor financiare de trai, demoralizarea cauzată de scăderea stimei de sine, de schimbarea statusului social, de izolare şi inactivitate, reprezintă poate cel mai grav factor de stres legat de profesie.
Apartenenţa individului la o microcomunitate, în afara celei familiale şi profesionale (cartier, club, biserică, organizaţii sociale sau politice) oferă nu numai suport social, dar şi posibile surse de stres psihosocial. În cazul în care survin relaţii conflictuale, cooperare redusă, competiţie negativă, restricţii inutile, rigiditatea regulilor, criticism exagerat sau sentimentul frustrării de apreciere, stimă, grupul de apartenenţă devine sursă de stres.
Caracteristicile societăţii contemporane au determinat apariţia unui spectru larg de factori de stres, dintre care enumerăm succint: supraaglomerarea din metropole, birocraţia, depersonalizarea instituţiilor sociale, supraîncărcare informaţională, deprivarea de tradiţii, sărăcie, discriminare, violenţă, izolare, valori în continuă schimbare, crize economice şi politice (Levi, 1990).
Nivelele şi structurile individuale şi sociale enumerate interferează şi se intercondiţionează reciproc generând alte categorii de stresori psihosociali. Un exemplu al intersectărilor contradictorii dintre aspiraţii, nevoi şi motive personale pe de o parte şi cerinţele şi organizarea structurilor sociale (familia, munca, societatea) pe de altă parte, sunt conflictele de rol, obiect de studiu mai ales pentru psihologia socială (Pearlin, 1983, 1989).

5.8. Evaluarea stresorilor şi procesul de coping
Evaluarea continuă a ceea ce se petrece în mediul înconjurător este o caracteristică esenţială atât a fiinţei umane cât şi a animalelor. Evaluarea presupune un proces continuu de căutare şi monitorizare de informaţii asupra a ceea ce se întâmplă şi atribuirea de semnificaţii personale informaţiilor obţinute. Lazarus distinge două tipuri de evaluări, cu funcţii şi surse de informaţii diferite:
•    primară
•    secundară
Prin evaluarea primară situaţia este definită ca având sau nu semnificaţie pentru confortul persoanei. Evaluarea situaţiei ca benignă sau pozitivă rezultă într-o stare emoţională neutră sau plăcută. Evaluarea primară implică trei tipuri diferite de informaţii însoţite de emoţii diferite:
•    daună deja produsă (informaţie asociată cu sentimentul de furie sau depresie);
•    anticiparea unei ameninţări viitoare (trăită afectiv ca frică sau nelinişte);
•    provocare, care rezultă din cerinţe dificile cu care suntem confruntaţi dar dublate de convingerea în şansa de control, câştig şi efecte pozitive (la nivel emoţional este trăită ca nerăbdare, încredere, bucurie).
Prin evaluarea secundară se identifică alternativele adaptative pe care subiectul le are la îndemână pentru a face faţă situaţiei. În evaluarea secundară persoana este angajată într-un dialog intern cu sine în vederea luării unei decizii ca efect al evaluării primare. Evaluarea secundară poate să confirme evaluarea primară a ameninţării, să o intensifice sau să o reducă, în funcţie de evaluarea resurselor şi opţiunilor de coping. Odată cu semnalarea ameninţării activitatea cognitivă nu ia sfârşit ci iniţiază un întreg lanţ de procese cognitive. Evaluarea primară şi secundară nu trebuie înţelese ca desfăşurându-se secvenţial, ci ca un proces continuu, ca o “cascadă de evaluări şi reevaluări” (Miclea, 1995, p.14). În opinia noastră evaluarea secundară uneori poate să o preceadă pe cea primară.
Reevaluarea are loc atunci când se obţin noi informaţii despre schimbări interne sau externe, schimbări provenite deseori ca urmare a eforturilor de coping sau a activităţii intrapsihice de tip defensiv. Uneori reevaluarea în sine este folosită ca o strategie coping de neutralizare sau minimalizare a informaţiei aversive.
Evaluarea nu reprezintă o simplă percepţie a elementelor unei situaţii. Ea este o activitate cognitivă declanşată şi susţinută de factori emoţionali şi motivaţionali. Evaluarea implică judecăţi, raţionamente, deducţii, discriminări în vederea integrării informaţiilor într-un cadru cognitiv care să faciliteze “diagnosticul” situaţiei, căutarea şi luarea deciziei. Toleranţa la ambiguitate apare ca unul dintre cei mai importanţi factori în evaluare şi coping. Persoanele cu toleranţă crescută la ambiguitate şi incertitudine sunt apte să se implice într-o căutare vigilentă de informaţii, să ia în considerare aspectele multiple ale realităţii şi deci să adopte comportamente flexibile, adaptate circumstanţei; cei cu toleranţă scăzută la ambiguitate vor avea tendinţa de a reacţiona rapid, deseori neglijând informaţii relevante despre situaţie. În opinia noastră toleranţa la ambiguitate reprezintă o caracteristică a maturităţii emoţionale.
Evaluarea este determinată de două categorii de factori: situaţionali şi personali. Factorii situaţionali se referă la noutatea, severitatea, ambiguitatea, iminenţa, durata, predictibilitatea stimulilor. Evaluarea situaţiei ca ameninţătoare sau ca situaţie -problemă este determinată în principiu de şase tipuri de condiţii:
1.    ameninţarea integrităţii fizice;
2.    anticiparea eşecului a cărui consecinţe duce la o trăire negativă;
3.    autodezaprobarea eşecului;
4.    dezaprobarea din partea celorlalţi pentru neconfirmarea expectanţei;
5.    destabilizarea lumii personale, sociale şi culturale a persoanei;
6.    interferarea acţiunii altora cu valorile şi convingerile personale.

Spre sfârşitul anilor ’70 conceptul de coping (ajustare) devine o variabilă centrală în cercetările stresului psihologic, în înţelegerea efectelor adaptive de scurtă şi lungă durată, a stării subiective de bine, a sănătăţii. Conform teoriei tranzacţionale copingul este definit “ca efort cognitiv şi comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depăşesc resursele personale” (Lazarus şi Folkman 1984, p.141). Definiţia citată pune în evidenţă patru caracteristici esenţiale ale copingului:
(a). rolul proceselor cognitive şi al acţiunii;
(b). copingul este întotdeauna un proces de tranzacţie între persoană şi mediu, deci implică schimbări calitative şi cantitative continue ale acestui raport; presupune de asemenea şi intercondiţionări reciproce între coping, evaluare şi emoţie;
(c). face distincţia între mecanismele de ajustare şi cele înnăscute de adaptare, fiind necesar efortul;
(d). subliniază existenţa formelor eficiente şi mai puţin eficiente de coping.
Copingul parcurge trei etape: 1. anticiparea (avertizarea), când situaţia poate fi amânată sau prevenită, când persoana se poate pregăti pentru confruntare, când poate evalua “costul” confruntării; 2. confruntarea (impactul) când are loc răspunsul, redefinirea situaţiei şi reevaluarea; şi 3. post confruntarea când se analizează semnificaţia personală a ceea ce s-a întâmplat. De multe ori momentul anticipării este mai intens în reacţii psihofiziologice decât confruntarea. Acest fapt a determinat conturarea  aşa numitului stres de anticipare. Acolo unde nu există momentul anticipativ (de ex. în impactul intempestiv cu un anumit stimul) reacţiile psihofiziologice pot să se manifeste după confruntare (Lazarus, 1982).
Trecerea în revistă a studiilor vizând copingul permite evidenţierea mai multor puncte controversate:
1.    este copingul un răspuns conştient sau inconştient la factorii de stres?
2.    este copingul o trăsătură de personalitate sau un proces influenţat de situaţie ?
3.    câte dimensiuni are copingul ? Cea mai utilizată clasificare este cea dihotomizată în:
•    coping focalizat spre problemă
•    coping focalizat spre emoţie
Ajustările focalizate spre probleme sunt acţiuni orientate direct spre rezolvarea, redefinirea sau minimalizarea situaţiei stresante; mai poartă numele şi de ajustare instrumentală. Ajustarea focalizată spre emoţie, numită şi ajustare indirectă, este orientată spre persoană, în scopul reducerii sau controlării răspunsului emoţional la stresori. În această categorie sunt incluse şi aşa numitele strategii paleative, cum sunt uzul alcoolului, sedativelor şi tranchilizantelor, drogurilor, tehnicilor de relaxare etc.
4.    În al patrulea rând, există controverse privind efectele copingului. Unii autori identifică copingul cu succesul, respectiv controlul asupra situaţiei şi răspunsului emoţional. Mai multe studii aduc argumente că strategiile coping focalizate spre problemă sunt asociate pozitiv cu starea de bine iar tendinţa de a folosi strategii de coping focalizate spre emoţie tind să fie asociate cu o sănătate mentală precară (Folkman şi colab., 1986). Astăzi se pun sub semnul întrebării evidenţele că ajustarea direcţionată spre probleme este întotdeauna mai adaptativă decât cea emoţională. Există studii care dovedesc că formele de ajustare activă au un impact mai mare asupra sistemului nervos simpatic, care la rândul lor influenţează funcţionarea sistemului cardiovascular (Obrist, 1981). Multe surse de stres din mediu nu pot fi controlate, dar o formă de coping eficientă poate permite unei persoane tolerarea sau ignorarea factorului de stres. Considerăm că funcţionalitatea sau disfuncţionalitatea copingului depinde de: cine foloseşte o anumită strategie, când, sub ce circumstanţe ambientale şi psihice şi tipul de ameninţare. Copingul emoţional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care altfel ar împieta eforturile de soluţionare a problemei; similar, copingul focalizat spre problemă poate determina evaluări mai puţin ameninţătoare, deci va reduce distresul emoţional. Mai mult chiar, copingul de succes pe termen scurt poate avea “costuri” fiziologice, psihologice şi sociale mari pe termen lung. Deci, a tranşa copingul în forme de succes şi insucces nu este un demers simplu.

5.9. Răspunsul la stres
Astăzi, apare ca o certitudine faptul că răspunsul la stres este un proces complex ce include atât reacţii fiziologice cât şi cele cognitive, emoţionale şi comportamentale. Doar spre sfârşitul anilor ’60, răspunsul fiziologic este abordat interactiv cu cel psihologic. Redăm în tabelul 1.3 o sistematizare a reacţiilor la stres fără a o considera exhaustivă.
Chiar şi acum mai există cercetători care ignoră aspectele psihologice de răspuns la stimuli. Cercetătorii de orientare biologică apreciază că se câştigă în rigurozitate şi obiectivitate focalizându-se doar asupra reacţiilor fiziologice. Considerăm că punerea în evidenţă a unor modificări fiziologice de stres, demers deosebit de util, nu epuizează complexitatea fenomenului. Corelări între evaluări ale stimulilor şi răspunsul fiziologic, între tipul de coping şi patternul de răspuns hormonal, între trăsăturile de personalitate şi tendinţele reactive oferă alternative mai pertinente de studiu. De aceea subliniem importanţa cercetărilor interdisciplinare, în care fiziologii şi psihologii să proiecteze împreună abordări interactive de investigaţie. Din păcate, există puţine studii de acest gen în literatură.
Prin prisma teoriei răspunsului evaluarea nivelului prezumtiv al stresului se face pe baza caracterului şi amplitudinii reacţiilor psihofiziologice şi comportamentale.

5.10. Consecinţele stresului
Unii autori includ disfuncţiile şi bolile psihosomatice la reacţiile faţă de factorii stresanţi intenşi şi prelungiţi, şi în acest sens stresul apare ca un efect cumulativ. Apreciem ca eronată această poziţie şi subliniem necesitatea distingerii reacţiilor de consecinţele stresului. Consecinţele apar drept sechele ale reacţiilor de lungă durată, cronice (Elliot, 1982). Consecinţele pot fi globale, afectând starea de sănătate şi comfort fizic şi psihic în general, sau particulare, afectând unul dintre nivelele structurale şi funcţionale ale organismului, de la cel molecular şi fiziologic până la cel psihologic şi social. Consecinţele nu pot fi efectul confruntării cu un singur factor de stres ci sunt rezultatul modului în care persoana reuşeşte să facă faţă în timp mai multor stresori.

Tabelul 1.3. Reacţii la stres

FIZIOLOGICE                        EMOŢIONALE
Sistem scheleto-muscular:
tensiune musculară, ticuri, bruxism,            frustrare, ostilitate,
fasciculaţii, dispnee, hiperventilaţie.            anxietate, tensiune,
Sistem cardiovascular:                    nervozitate, nelinişte,
tahicardie, aritmii, presiune arterială            depresie, demoralizare,
crescută                            insatisfacţie, sentiment
Sistem gastrointestinal:                    de neputinţă, autoevalu-
sialoree, uscăciune, intensificarea                are negativă, labilitate,
tranzitului gastrointestinal.                culpabilitate, alienare.
Sistem neuroendocrin:
nivel scăzut de CA şi CO în sânge şi urină,
betaendorfine, testosteron, prolactină, hormonul
creşterii, colesterol, acizi graşi liberi.
Sistem imun:
modificări la nivelul imunoglobulinei
IgA, IgE, IgG, IgM;
celule naturale ucigătoare
proliferarea limfocitelor induse de substanţe mitogene
titru de anticorpi la virusul latent Epstein-Barr.
Nivel dermal:
modicări în conductanţa electrică a pielii,
a potenţionalului electric, hipertranspiraţie.

COGNITIVE                                               COMPORTAMENTALE
deteriorări ale memoriei de                scăderea performanţei
scurtă şi lungă durată                    instabilitate şi fluctuaţie
scăderea gradului de concentrare                profesională, absenteism;
creşterea ratei de erori şi confuzii                evitare/evadare, pasivitate
scăderea capacităţii de decizie,                agresivitate/intoleranţă/ dezacord;
de planificare şi organizare                deteriorarea relaţiilor interpersonale,
căutare redusă de informaţii
evitare sau negare                    accidente; răspuns “totul sau
inhibiţii şi blocaje                    nimic”,excesul sau pierderea
creativitate redusă                    apetitului, insomnii;
ideaţie obsesivă şi iraţională                utilizare crescută de alcool,
toleranţă redusă la criticism                tutun, cafea, tranchilizante,
suicid

Distincţia dintre reacţii şi consecinţe nu e întotdeauna uşor de realizat, de cele mai multe ori diferenţele interindividuale determină graniţa dintre reacţii şi consecinţe. Conceptul de reactivitate (Strelau, 1989) este un concept cheie în înţelegerea şi explicarea diferenţelor interindividuale de intensitate şi amplitudine a reacţiilor la stres. Reactivitatea, definită ca o variabilă plurifactorială ce include atât aspecte biologic-constituţionale cât şi cele de structură psihică, exprimă diferenţele de activare psihofiziologică dintre starea de repaus şi cea de după expunere la stimulii stresanţi (Williams, 1986). După criteriul reactivităţii, persoanele se clasifică în:
•    normoreactive
•    hiperreactive
Hiperactivitatea, ca trăsătură individuală stabilă, reprezintă veriga explicativă în mecanismul trecerii de la reacţii la procese patologice.
Cercetările recente asupra consecinţelor stresului cronic au impus în literatură un nou concept, şi anume sindromul de extenuare (burn-out) caracterizat prin:
•    epuizarea emoţională
•     epuizare fizică
•    epuizare mentală
Epuizarea din sindromul de extenuare se exprimă în:
•    aplatizare afectivă
•    depersonalizare
•    scăderea realizărilor personale
Sindromul de extenuare rezultă dintr-o implicare de lungă durată în activităţi profesionale cu oamenii şi este în general specific cadrelor didactice, medicale şi a celor din domeniul legislativ-juridic.
Teoria stresului nu trebuie interpretată ca un sistem de idei revolut, ci doar o concepţie deschisă spre asimilări noi, apte să determine noi orizonturi de cercetare. Numai prin sumarea şi confruntarea unor multiplicităţi de date, prin demersuri interdisciplinare şi integrative, teoria stresului va putea atinge criteriile ştiinţifice necesare oricărei teorii: coerenţă, exhaustivitate, simplitate, relevanţă.

5.11    Rolul de „tampon” al suportului social
Relaţia dintre singurătate şi riscul pentru îmbolnăviri este astăzi cunoscut. În acest context suportul social a devenit o variabilă relevantă în psihologia sănătăţii prin rolul său protector, de mediere între stres şi boală. Termenul de suport social descrie o reţea de relaţii interpersonale care oferă persoanei:
•    sentiment de acceptare şi iubire
•    stimă de sine şi apreciere
•    comunicare şi apartenenţă
•    ajutor mutual

Din definirea suportului social se pot desprinde mai multe tipuri:

•    suport emoţional  (sentiment de a fi iubit, de apartenenţă, de afecţiune şi îngrijire, empatie)
•    suport apreciativ  (valorizare şi recunoaştere personală, stimă de sine, sentiment de identitate)
•    suport informaţional (sfaturi, sugestii, direcţii şi orientări, îndrumare, consiliere de specialitate)
•    suport instrumental (ajutor material, concret)

O distincţie importantă atunci când facem referire la suportul social este aceea dintre disponibilitatea acestuia, şi compatibilitatea sa. În acest sens vorbim de:

•    suport social perceput (disponibilitatea este concomitentă cu compatibilitatea)
•    suport social primit (situaţie în care nu întotdeauna compatibilitatea este percepută, în ciuda faptului că un anumit gen de suport s-a obţinut)

Alţii autori atrag atenţia asupra altor caracteristici ale suportului social la fel de importante:
•    stabilitatea sa
•    proximitatea sa fizică (locaţie apropriată)
•    sincronizarea dintre accesul la suport şi situaţiile de criză sau stres.

Nu este un acord asupra conceptualizării suportului social ca:
•    variabilă de personalitate ?
•    caracteristică socială ?
•    sau dimensiune psiho-socială?

Se ridică şi întrebarea ce este mai relevant în efectul pozitiv al suportului social asupra sănătăţii:
•    calitatea? (chiar dacă numărul persoanelor care oferă suport social este foarte redus?) sau
•    cantitatea ? (care creşte şansa stabilităţii, proximităţii şi sincronizării).

Sursele de suport social pot fi diferite:
•    familia
•    rude
•    prieteni
•    colegi şi comunitatea profesională
•    vecini şi comunitatea de cartier
•    grupuri informale (cluburi, biserică)
•    specialişti (medici, psihologi, centre de informare, etc.)

Rolul negativ al lipsei sau deficienţelor de suport social au fost larg investigate. Efectul principal al său este acela de „amortizare” a stresului. Există şi cercetători care atribuie un efect direct, benefic asupra sănătăţii. Indiferent dacă mecanismul de protecţie al suportului social este direct sau mediat, rolul său pozitiv este atestat. Există cercetări care dovedesc rolul protector al suportului social în prevenirea îmbolnăvirilor, în recuperarea din boală, în efectul tratamentului, în reducerea mortalităţii, în creşterea aderenţei la tratament.

Sumar: Modulul V discută relevanţa teoriei  stresului pentru sănătate şi vulnerabilitatea la boală. Sunt prezentate primele teorii ale stresului elaborate de Selye (teoria sindromului general de adaptare) cât şi modelele actuale (fiziologic, cauzal, interacţional şi patogen). Este redată clasificarea factorilor de stres în: evenimente majore de viaţă, tracasări cotidiene şi experienţe catastrofale. Procesul de evaluare şi cel de coping, cât şi formele lor sunt descrise ca repere fundamentale în adaptarea la stres. Reacţiile la stres sunt clasificate în: fiziologice, emoţionale, cognitive şi comportamentale. Consecinţele stresului vizează impactul fiziopatologic cât şi sindromul de extenuare cronică. Tipurile şi formele de suport social sunt prezentate cu funcţiile sale de mediator-tampon între stres şi sănătate.

Exerciţii şi aplicaţii

1. Prezentaţi relaţia dintre stres şi starea de sănătate, făcând referire la conceptul de stil de
viaţă
2.  Discutaţi distincţia mecanisme de coping/ mecanisme de apărare
3. Ilustraţi printr-un exemplu afirmaţia: Astăzi se pun sub semnul întrebării evidenţele că ajustarea
direcţionată spre probleme este întotdeauna adaptativă
4.  A.I. şi B.S. au absolvit şcoala postliceală sanitară. A.I. va lucra ca asistenta la oftalmologie, iar B.S.
la oncologie. In care dintre cele două cazuri consideraţi că probabilitatea de apariţie a sindromului
de extenuare este mai mare. De ce?

Adrese internet:

http://www.csun.edu/~vcpsyooh/students/coping.htm
http://www.aomc.org/HOD2/general/stress.htm
http://www.holistic-online.com/stress/
http://www.psy.pku.edu.cn/education/genpsy-r/GP11emo_stre.ppt
http://www.tjhsst.edu/Psych/ch15-1/chap15.html
http://www.stresscure.com/health/stresscv.html
http://www.hivdent.org/mentalh/mentalhnewssacpata032000.htm
http://www.berkeley.edu/news/media/releases/ 2002/03/26_faith.html
whyfiles.org/039emotion/cohen2.html
http://www.minoritynurse.com/vitalsigns/jun01-3.html
http://www.healingfromdepression.com/social.htm

Exemplu de  probă de evaluare

1.Sunteţi psiholog intr-o clinica de boli cardiovasculare. Care credeţi ca sunt atribuţiile legate de
acest post ? Faceţi o scurtă descriere a activităţilor pe care le-aţi desfăşura si argumentaţi alegerea

2. Ilustraţi etapele copingului, utilizînd ca şi cadru aflarea diagnosticului la o boală cronică.

3. Discutaţi modalitatea aplicării modelului convingerilor despre sănătate în elaborarea
program de prevenţie a fumatului.

4. Descrieţi 3 tehnici de creştere a stimei de sine pe care le-aţi utiliza într-un program de dezvoltare
personală pentru adolescenţi

5. Avantajele şi importanţa paradigmei biopsihosociologice în abordarea sănătăţii şi bolii.

6. Ilustraţi, printr-un exemplu, rolul autoeficacităţii în adoptarea unui stil de viaţă sănătos

About these ads

Lasă un răspuns

Completeaza detaliile de mai jos sau apasa click pe una din imagini pentru a te loga:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Schimbă )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Schimbă )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Schimbă )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Schimbă )

Connecting to %s